Surgical Tribune Italy

Agenti emostatici locali di sintesi a base di cellulosa ossidata rigenerata

By P. Brunamonti Binello, M. Labanca, G. Galvagna, M. Galli, L.F. Rodella
December 15, 2015

Attuali orientamenti per la gestione del paziente scoagulato in chirurgia orale ambulatoriale. La gestione del sanguinamento intra- e post-operatorio rappresenta in chirurgia orale una delle problematiche più frequenti e maggiormente temute1,2. Tale complicanza, infatti, può non soltanto indurre guarigioni ritardate o inficiare il successo dell’atto chirurgico, ma può indurre in extremis severe conseguenze di carattere sistemico, fino allo shock ipovolemico, qualora la deplezione ematica sia superiore ai 2 litri di sangue1,2.

Oggetto di questo lavoro è, pertanto, descrivere l’esperienza degli autori circa la gestione del sanguinamento iatrogeno, anche mediante l’uso di presidi chirurgici a base di cellulosa ossidata rigenerata (Tabotamp) e descrivere le linee guida più aggiornate (protocolli sanitari standardizzati e riproducibili), per la gestione ambulatoriale del paziente scoagulato anche alla luce dell’introduzione sul mercato dei nuovi anticoagulanti per os (NOACs)3,4.

Introduzione
Clinicamente si distinguono differenti tipologie di emorragia:
– arteriosa (acuta);
– venosa;
– capillare (per stillicidio);
– mista.
Sotto il profilo eziopatogenetico le emorragie possono, invece, essere classificate come segue:
– traumatiche;
– iatrogene;
– da cause sistemiche.
Le forme da causa sistemica sono rappresentate da tutte quelle forme di sanguinamento secondarie a turbe coagulative o a ipertensione; mentre le emorragie iatrogene sono rappresentate da quelle direttamente derivanti dall’atto chirurgico (intra- o post-operatorie) e da quelle collegate all’assunzione di farmaci che interferiscono sulla cascata coagulativa e/o sull’aggregazione piastrinica2,5.
La complicanza emorragica, che può determinare l’insuccesso della terapia chirurgica e anche importanti conseguenze sistemiche, è perciò ovviamente più temuta nel paziente affetto da turbe coagulative o sottoposto a terapia con farmaci anticoagulanti e/o antiaggreganti5,6.
Se l’entità del sanguinamento è contenuta, la prognosi è sempre favorevole, con assenza di ripercussioni sistemiche ed eventuali ripercussioni limitate al tipo di guarigione locale5,6.
I problemi di carattere sistemico subentrano solo se la deplezione ematica è di entità massiva, fino ad arrivare a condizioni estreme (shock ipovolemico), qualora l’entità di volume ematico perduta superi i 2 litri della volemia complessiva2,6,7.

In tutto ciò la prevenzione gioca un ruolo fondamentale. Prima di accingersi a qualsiasi atto chirurgico, anche il più banale (avulsione dentaria, scaling, ecc.), gli operatori (che abbiano maturato una adeguata curva di apprendimento in anatomia chirurgica e circa le procedure chirurgiche stesse) devono provvedere a un corretto inquadramento clinico sistemico del paziente attraverso i seguenti accertamenti:
– anamnesi;
– esame obiettivo generale e locale;
– screening coagulativo (e altri eventuali esami di laboratorio);
– imaging radiografico.
Solo ed esclusivamente sulla base dei dati raccolti dai sopraelencati step e dalla relativa valutazione dei rischi operatori è possibile effettuare una corretta diagnosi e adottare, di conseguenza, l’iter terapeutico più appropriato1,2,5.
La gestione del rischio clinico, quindi, anche nel caso del paziente scoagulato prevede l’osservanza di un protocollo standardizzato e riproducibile (check list), oltre che delle procedure aggiuntive adottabili in emergenza1,2,6,7.

Cenni di emostasi chirurgica
Distinguiamo fondamentalmente i seguenti principali tipi di emostasi chirurgica6,7:
– pre-operatoria (preventiva);
– intra-operatoria;
– post-operatoria.
L’emostasi preventiva si realizza, oltre che con le indagini diagnostiche descritte in introduzione, con i seguenti presidi2,6,7:
– anestetici locali con vasocostrittori;
– somministrazione di derivati dell’ossitocina.
L’emostasi (intra-)operatoria temporanea (o di primo soccorso) è fondamentalmente mirata ad arrestare il sanguinamento acuto, onde scongiurare il rischio di shock ipovolemico e si basa fondamentalmente sulle seguenti manovre2,7:
– tamponamento diretto continuato;
– compressione o legatura dei vasi afferenti;
– postura corretta del paziente;
– vasocostrizione termica;
– ossigeno-terapia;
– infusione endovenosa di soluzione fisiologica.
In questa fase chirurgica può essere anche di estrema utilità ricorrere ad agenti emostatici locali che possono essere di origine animale (collagene, o gelatine animali eterogenee) o vegetale (cellulose, o polisaccaridi)8,9.

Tra questi ultimi quello che è sicuramente in uso da più tempo e che è suffragato da una letteratura pluridecennale ricca di EBM è la cellulosa ossidata rigenerata (Tabotamp)8,12.
Di seguito, pertanto, viene descritta l’esperienza degli autori circa l’utilizzo della cellulosa ossidata rigenerata (Tabotamp), al fine di realizzare una corretta emostasi intraoperatoria nel paziente sottoposto a terapia anticoagulante (o antiaggregante), ovvero in tutte le situazioni cliniche in cui si manifesti un sanguinamento anomalo.
Agenti emostatici locali di sintesi: cellulosa ossidata rigenerata (Tabotamp)
Gli agenti emostatici locali sono rappresentati da una famiglia eterogenea di molecole di differente origine e composizione. Possono, perciò, essere così classificati8,12:
– di origine animale;
– di origine vegetale;
– di origine minerale (hemospray miscela, spray granulare di nanopolveri).
Dalla letteratura internazionale emerge evidente che le indicazioni cliniche per la selezione dell’emostatico locale da impiegare siano (in buona parte dei casi) sostanzialmente sovrapponibili13,14.
Tuttavia, da un’analisi approfondita di tale letteratura si evince come l’efficacia di suddetti presidi sia stata testata utilizzando come disegno di ricerca il trial randomizzato e controllato e/o lo studio di coorte comparativo15,17. Solo in una minoranza di studi, infatti, i singoli prodotti sono stati sperimentati in modo comparativo con agenti appartenenti alla medesima classe di origine16-18.
La valutazione, quindi, degli outcome primari della maggior parte delle ricerche condotte sugli emostatici locali fa emergere l’esigenza di disporre di ulteriori analisi comparative ben disegnate e ben condotte per la maggior parte dei presidi chirurgici analizzati16,19,20.
Tabotamp è un emostatico locale riassorbibile (in confezione sterile), che appartiene alla vasta famiglia degli emostatici di sintesi e ha la peculiarità di essere a base di cellulosa ossidata e rigenerata. Il processo di ossidazione e rigenerazione dell’alfacellulosa lo rende un prodotto dalla struttura molecolare stabile (Rayon) e particolarmente affine all’emoglobina, con la quale condivide le seguenti caratteristiche21-25:
– rapida azione emostatica (con tempo medio tra i 4 e gli 8 minuti);
– completo riassorbimento entro 2 settimane;
– eccellente biocompatibilità;
– elevata resistenza e duttilità (versatilità) d’uso (tipiche del rayon) sia da asciutto che da bagnato da fluidi biologici (sangue, siero, ecc.);
– pH acido < 4.

Essendo tra gli emostatici in uso da più tempo, Rayon (Tabotamp) è anche quello suffragato dalla letteratura internazionale maggiormente esaustiva e ricca di EBM22,26-28.
Gli studi condotti sia in vitro che in vivo dimostrano, tra l’altro, che la prerogativa di avere un pH acido conferisce a Tabotamp eccellente dote antibatterica locale verso un’ampia gamma di batteri, sia gram positivi che negativi, compresi gli anaerobi29-30.
Studi recenti, poi, evidenziano una spiccata azione antibatterica locale anche nei confronti di alcuni ceppi resistenti del tipo MRSE, MRSA, PRPS e VRE31-41.
Da tempo gli autori utilizzano Tabotamp in ambito chirurgico ambulatoriale per la gestione del sanguinamento intra- e post-operatorio nel paziente con diatesi emorragica (e anche in presenza di sanguinamenti anomali in soggetti in buone condizioni sistemiche), senza procedere – come in passato – alla sospensione di eventuali terapie anticoagulanti in atto, sia a base di molecole antiaggreganti (acido acetilsalicilico) sia a base di warfarin sodico2.
Recentemente, poi, con l’introduzione dei farmaci detti nuovi anticoagulanti per os (NOACs), indicati in determinate condizioni di rischio clinico quali la prevenzione dell’ictus e di eventi tromboembolici in genere (secondari a fibrillazione atriale non valvolare), le problematiche correlate all’approccio chirurgico sono ulteriormente variate, rendendo decisamente più agevole, come di seguito illustrato, la gestione del paziente “fragile”2,3,4,6.

New oral anticoagulants (NOACs) versus dicumarolici (warfarin sodico)
I nuovi anticoagulanti orali (NOACs) sono rappresentati da una vasta famiglia di molecole anticoagulanti in grado di agire sulla cascata coagulativa, modulando l’attività trombinica e inibendo l’attivazione del fibrinogeno in fibrina3. Caratteristica fondamentale di questi farmaci è quella di avere un’emivita piuttosto breve (compresa tra le 7 e le 17 ore, a seconda della molecola), soprattutto se raffrontata con quella dei dicumarolici (warfarin sodico, ad esempio, ha un’emivita di circa 40 ore)3,4.
Suddetta prerogativa rappresenta il principale vantaggio nell’uso di questi farmaci per la gestione del paziente scoagulato in chirurgia ambulatoriale rispetto all’uso dei tradizionali dicumarolici4.
È, infatti, possibile eseguire qualsiasi intervento ambulatoriale procedendo alla sospensione dei NOACs al massimo solo 24 ore prima dell’intervento e per le sole 24 ore successive, anziché per una settimana prima e una dopo almeno l’intervento, come nel caso di paziente trattato con warfarin sodico (e laddove sia ovviamente necessaria in modo categorico la sospensione della terapia anticoagulante stessa)42.
Nel caso di trattamento con i NOACs, esistono, poi, ulteriori vantaggi di notevole rilevanza sotto il profilo della gestione clinica del paziente scoagulato, così riassumibili:
– ridotto rischio generico di complicanze emorragiche sistemiche;
– assenza di interazioni con sostanze alimentari (ad esempio latte e derivati);
– assenza di interazioni con altri farmaci (antibiotici, FANS, ecc.)
Grazie a tali caratteristiche, quindi, nonostante siano molecole estremamente costose per il nostro sistema sanitario nazionale, i NOACs sono divenuti in breve tempo i farmaci di primo impiego nella prevenzione dell’ictus
(Dabigratan con emivita = 14-17 ore) e per il trattamento della fibrillazione atriale di tipo non valvolare (Rivaroxaban con emivita = 7-11 ore)42.

Linee guida per la gestione ambulatoriale del paziente scoagulato in chirurgia orale
In base alle linee guida fornite direttamente dal Centro per la terapia anticoagulante orale (TAO) del Centro trasfusionale della struttura complessa di laboratorio dell’ente ospedaliero “Ospedali Galliera” di Genova (in conformità alle linee guida del nostro servizio sanitario nazionale), si distinguono fondamentalmente 6 tipologie di paziente, che possono essere riassunte come segue2:
1. paziente in buone condizioni di salute generale;
2. paziente in trattamento con farmaci antiaggreganti;
3. paziente in trattamento con warfarin sodico;
4. paziente in trattamento con NOACs (dabigratan/rivaroxaban);
5. paziente con grave compromissione sistemica e piastrinemia < 60.000 (unità per micro-litro)
6. paziente portatore/affetto da emofilia.

Nel primo caso non è ovviamente necessaria alcuna precauzione per la gestione del sanguinamento intra- e post-operatorio a parte quelle generiche adottate di routine quali2:
– controllo periodico dei parametri della pressione arteriosa sistemica;
– eventuale somministrazione di captopril 25 mg (capoten) sublinguale o in somministrazione orale standard, o di nifedipina 10 mg (adalat) sublinguale;
– somministrazione di anestetici locali con vasocostrittore (catecolamine);
– preservare l’integrità dei vasi potenzialmente “pericolosi”;
– emostasi compressiva intra-operatoria;
– esecuzione di suture adeguate a perseguire una guarigione ottimale per prima intenzione;
– mantenimento del paziente in posizione semi-eretta;
– applicazione di impacchi di ghiaccio nelle 2 ore successive all’intervento e a fasi alterne di 10 minuti circa cadauna;
– evitare sciacqui nelle 24-48 ore successive all’intervento;
– prescrizione di riposo nelle 48-72 ore successive alla chirurgia;
– prescrizione di garze compressive sterili da posizionare nelle 24-72 ore successive alla chirurgia.
Nel secondo caso, invece, oltre alle precauzioni elencate al primo punto si raccomanda, inoltre, di2:
– non sospendere in alcun caso la terapia antiaggregante;
– suture adeguate a conseguire un’eccellente emostasi intra- e post-operatoria in associazione all’applicazione di agenti emostatici locali (quali Tabotamp);
– mantenimento in osservazione ambulatoriale nelle 3-4 ore successive all’intervento.
Nel terzo caso, oltre agli accorgimenti adottati in 1. e 2., si raccomanda di2:
– non procedere alla sospensione del trattamento antiaggregante salvo che in casi eccezionali (rapporto internazionale normalizzato o INR compreso tra 0,8 e 2,5);
– esecuzione pre-operatoria dell’INR 8 ore prima dell’intervento;
– procedere all’atto chirurgico solo se l’INR è compreso tra 0,8 e 2,5. Se l’INR del paziente è superiore a 2,5 l’intervento deve essere rinviato in attesa di INR compreso tra 0,8 e 2,5, ovvero eseguito in regime di ricovero;
– eventuali sospensioni del trattamento devono essere eseguite a iniziare da dieci giorni prima dell’atto chirurgico e devono essere mantenute fino ai 10 giorni successivi.

Nel quarto caso valgono le medesime raccomandazioni riportate per il paziente sottoposto a terapia con warfarin sodico (punto 3) a eccezione del fatto che, essendo i NOACs farmaci con una emivita significativamente più breve dei dicumarolici, la sospensione può essere prescritta semplicemente a partire dalle 24 ore precedenti la chirurgia e protratta solo fino alle 24 successive, praticamente azzerando il rischio di eventuali complicanze tromboemboliche conseguenti alla sospensione del trattamento anticoagulante3,4,42. Nel quinto caso si raccomanda di non sottoporre il paziente con una ipopiastrinemia grave (< 60.000 unità per microlitro) a interventi ambulatoriali, ma sempre ed esclusivamente – qualora indispensabile – di procedere all’intervento esclusivamente in regime di ricovero ordinario2,3.
Nel sesto caso, poi, è opportuno distinguere tra portatori di emofilia (trasmissione della patologia legata al cromosoma X) e malati. Per il paziente portatore non si richiede, infatti, alcuna precauzione particolare oltre a quelle di routine; mentre per il paziente malato è prevista la somministrazione parenterale dei fattori carenti della cascata coagulativa almeno un’ora prima di ogni intervento, che può essere eseguito in ambito ambulatoriale. L’ospedalizzazione è richiesta solo per le forme severe di emofilia, peraltro piuttosto rare2.
Oltre alla sopraillustrata classificazione dei pazienti “a rischio” in sei categorie sarebbe opportuno, infine, contemplare una settima categoria rappresentata da pazienti che, pur essendo in buone condizioni di salute generale e non sottoposti a trattamento anticoagulante alcuno, presentano episodi di sanguinamento anomalo intra- e/o post-operatorio anche a seguito di manovre chirurgiche estremamente semplici (avulsioni, scaling, ecc.)2,3.

Materiali e metodi
La ricerca in oggetto consiste in uno studio multicentrico (al quale hanno partecipato 10 centri specialistici tra pubblici e privati attivi sul territorio nazionale) circa l’impiego della cellulosa ossidata rigenerata (Tabotamp) come agente emostatico locale in chirurgia orale, con selezione casuale (randomizzata) dei pazienti, in base ai seguenti analoghi requisiti di base:
− di ambo i sessi;
– di età adulta compresa tra i 20 e i 70 anni;
– non fumatori;
– sottoposti a trattamento anticoagulante continuativo con warfarin sodico; ovvero con NOACs; ovvero acido acetilsalicilico (ovvero a nessun trattamento anticoagulante specifico) da oltre 6 mesi per differenti patologie dell’apparato cardiocircolatorio;
– INR compreso tra 0,8 e 2,5 (rilevamento 1 h prima dell’intervento).
In totale sono stati trattati nell’arco di 6 mesi 100 pazienti, sottoposti a differenti tipi di interventi di chirurgia orale, quali:
– avulsioni semplici;
– avulsioni complesse di elementi dentari inclusi;
– intervento di Partsch II;
– apicectomie;
– chirurgia muco-gengivale.
I cento pazienti trattati, in base alle terapie sistemiche in atto, possiamo considerarli così suddivisibili:
– n. 48 in trattamento con warfarin sodico;
– n. 24 in trattamento antiaggregante con acido acetilsalicilico;
– n. 20 in trattamento con NOACs;
– n. 5 senza alcun trattamento anticoagulante e/o antiaggregante, che hanno manifestato episodi di sanguinamento anomalo;
– n. 3 affetti da emofilia.

Nessuno di tali pazienti ha sospeso l’assunzione del trattamento: non si è, quindi, fatto ricorso a terapie sostitutive (calcieparina) di alcun genere2.
Gli interventi sono stati tutti eseguiti sotto profilassi antibiotica di tipo Short Therm (2 cpr da 1 gr di amoxicillina e acido clavulanico 1 ora prima della chirurgia e 1 cpr da 1 gr 6 ore dopo)1,2.
In un totale, invece, di 33 casi è stata somministrata terapia antibiotica ragionata (utilizzo di beta-lattamici, ovvero di macrolidi nei sospetti allergici) a partire dal giorno prima dell’intervento1,2. Terminata la fase chirurgica, ciascun paziente è stato sottoposto a un follow-up post-operatorio con visita di controllo a 8/12 giorni per la rimozione della sutura e a scadenza mensile per i successivi 6 mesi.
Segue la descrizione – a titolo esemplificativo – di uno dei casi clinici trattati nell’ambito della ricerca in atto.

Case report
Paziente di sesso maschile di 19 anni affetto da emofilia di tipo A di media gravità con elemento 4.8 in inclusione ossea, sintomatico (Fig. 1). In accordo con il paziente si è optato per l’avulsione dell’elemento incluso. Il paziente è stato sottoposto circa 1 ora prima dell’avulsione a somministrazione parenterale di fattore VIII della coagulazione. Eseguito il lembo a tutto spessore in sede 4.8 con incisione di rilascio mesio-inclinata vestibolare distale a 4.7, è stata scheletrizzata l’area retromolare e si è proceduto all’osteotomia pericoronale.
Estratto il 4.8 (Fig. 2), è stata eseguita la zeppatura dell’alveolo post-estrattivo residuo con cellulosa ossidata rigenerata (Tabotamp standard) (Figg. 3, 4) e successiva sutura riassorbibile a punti staccati (mediante Vicryl 4/0), conseguendo una buona guarigione immediata e minimizzando il rischio di sanguinamento intra- e post-operatorio (Fig. 5). L’intervento è stato eseguito in ambito ambulatoriale in anestesia loco-regionale e non è stato richiesto alcun tipo di ricovero per il paziente.

Risultati
In ogni caso trattato non si sono rilevate complicanze né immediate né tardive di tipo settico e/o di tipo emorragico, a eccezione di cinque casi di alveolite post-avulsiva di elemento non incluso, che ha richiesto la revisione del sito post-estrattivo in associazione ad adeguata terapia antibiotica e a successive medicazioni locali43-46.
Al termine della ricerca gli autori hanno, quindi, potuto formulare – in linea con le indicazioni fornite in letteratura – le seguenti considerazioni.
1. Tabotamp si è dimostrato un presidio efficace e migliorativo nell’ambito della gestione di un’estrazione (semplice o complessa), soprattutto nel paziente sottoposto a trattamento anticoagulante1,2.
2. Tabotamp si è dimostrato efficace anche nella gestione dei pazienti in apparenti buone condizioni sistemiche, i quali – seppur non sottoposti a terapia alcuna – hanno manifestato episodi di sanguinamento anomalo intra- e post-operatorio5,6.
3. Tabotamp ha avuto un potere emostatico e un tempo di riassorbimento che lo rendono sovrapponibile se non preferibile ad altri emostatici riassorbibili locali presenti nel commercio14-16.
4. Tabotamp ha confermato d’essere prodotto estremamente semplice da utilizzare, affidabile e adattabile a diverse tipologie di sanguinamento post-avulsivo1,2,15.
5. Tabotamp ha manifestato, infine, una buona efficacia antibatterica locale, consentendo la riduzione di complicanze chirurgiche di tipo settico al valore minimo di ogni previsione statistica47-49.

Conclusioni
Gli eccellenti risultati definitivi conseguiti dalla ricerca multicentrica, randomizzata in oggetto evidenziano l’eccellente resa tecnica della cellulosa ossidata rigenerata (Tabotamp) anche in chirurgia orale, confermando il trend positivo che ha reso pressoché fondamentale tale presidio nella maggior parte delle altre branche chirurgiche specialistiche, come confermano i dati di una letteratura internazionale pluridecennale, ricca di evidenze scientifiche (EBM)2,14-16.
In base agli interessanti risultati conseguiti gli autori ritengono, inoltre, che vi sia corretta indicazione all’uso della Cellulosa ossidata rigenerata anche per il trattamento chirurgico in Odontostomatologia dei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante con i nuovi farmaci anticoagulanti a somministrazione orale (NOACs) per la prevenzione di eventi tromboembolici nella fibrillazione atriale di tipo non valvolare2-5.
Estremamente interessanti sotto il profilo di una spiccata azione antibatterica locale risultano, poi, i dati numerici di tale studio, che evidenziano la quasi totale assenza di complicanze di tipo settico43,45,48,49.
Gli autori concordano, invece, unanimemente nel considerare Tabotamp non idoneo quale sostitutivo di membrane riassorbibili in genere, poiché privo della consistenza atta a garantire un adeguato “effetto tenda” (prerogativa indispensabile in chirurgia ossea rigenerativa) e delle indispensabili caratteristiche di semipermeabilità (su base osmotica) proprie delle membrane in genere2. Le applicazioni della cellulosa ossidata rigenerata in chirurgia orale, perciò, sono inevitabilmente destinate a crescere ulteriormente nel tempo anche a fronte dei costi estremamente contenuti e della comparsa in ambito internistico dei nuovi farmaci anticoagulanti a somministrazione orale NOACs2,5.
Infine, un ulteriore aspetto fondamentale dell’uso di tale presidio in odontostomatologia, a differenza dei prodotti di origine animale, è quello della completa assenza di implicazioni etico-religiose nell’epoca attuale, visti i crescenti flussi migratori su scala mondiale2,50.

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L'articolo è stato pubblicato su Dental Tribune Italian Edition, gennaio 2015.

 

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