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Case Report Storici: Cisti d’ecchinococco del rene sinistro (1889)

By Di Fede
January 21, 2018

Il 29 giugno del 1888 entrava nell’ospedale militare di Roma il soldato S.M. per enorme tumore dell’ipocondrio e del fianco sinistro. Narrava di essere sofferente da qualche tempo per quel tumore che in pochi mesi aveva raggiunto quello sviluppo. Era stato ricoverato nell’ospedale civile di Siena ove aveva subito senza alcun frutto varie cure mediche.

Era uscito dall’ospedale di Siena con proposta di licenza di convalescenza per due mesi nella speranza che le cure di famiglia potessero concorrere a ripristinarlo in salute. Non avendo riscontrato alcun vantaggio da tale misura, anzi essendo di molto aumentate le sue sofferenze, fu obbligato a riparare nell’ospedale, ove assegnato al 2° riparto di medicina diretto dal maggiore medico D’Andrea.

Al suo ingresso all’ospedale S.M., di statura bassa, costituzione non molto robusta, era di aspetto cachettico e di nutrizione molto scaduta. Presentava all’ispezione un tumore addominale esteso a tutta le regione dell’ipocondrio sinistro, poco elastico, con oscura fluttuazione, limitato in dentro dal margine esterno del muscolo retto di sinistra, in basso da una linea orizzontale corrispondente alla spina iliaca antero-superiore. L’ottusità alla percussione era estesa a tutto il fianco sinistro che faceva corpo con il tumore e si perdeva nella regione lombare.

La circonferenza dell’addome misurava 85cm a livello dell’appendice xifoide e 96 cm in corrispondenza della cicatrice ombellicale. La massa intestinale era ricacciata in gran parte a destra, ma niente altro di notevole negli organi addominali: le funzioni digestive tarda, le urine limpide e di aspetto normale.

Il capo riparto, dopo maturo esame, sospettò l’esistenza di una raccolta incistata. Chiamatomi a consulto, si procedette insieme all’esame del tumore. Una punzione aspiratrice colla siringa di Pravatz rivelò una raccolta purulenta ed S.M. quindi fu passato nel reparto chirurgico da me diretto.

L’estensione e la sede del tumore, la fluttuazione poco accentuata, lo stato della nutrizione generale confinante col marasmo, facevano propendere il mio giudizio per una cisti d’ecchinococco suppurata, ma non potevo interamente escludere il caso di una raccolta di pus incistata nell’addome, tanto più che non si avvertiva alla palpazione il fremito speciale della cisti idatigene.

Per chiarire ogni dubbio procedetti ad un’aspirazione colla canula N.2 di Dieulafoy e così mi confermai nella diagnosi di cisti d’ecchinococco suppurata, perché insieme al pus vennero fuori piccoli brandelli di membrana.

L’esame al microscopio rivelò l’esistenza degli scolici propri dell’ecchinococco, e la presenza di alcuni cristalli di triplofosfato; circostanza che rese evidente la diagnosi di cisti d’ecchinococco suppurata nel rene sinistro. Il S.M. inoltre nel mattino seguente emise insieme all’urina una grande quantità di pus e circa 16 cisti idatiche di grande volume passate attraverso a tutto il canale uretrale, al cui calibro si erano adattate, negli sforzi del mingere.

In seguito a questo parziale svuotamento il tumore diminuì di volume ed io già notavo con soddisfazione come la natura avesse offerto al paziente uno dei modi di guarigione spontanea di tale cisti, ossia lo svuotamento per le vie naturali, ma con mia sorpresa le urine subito dopo tornarono limpide e il tumore in pochissimi giorni raggiunse i limiti precedenti. Il S.M. allora mi disse che prima della sue entrata all’ospedale dalla vescia aveva emesso del pus, ma che a tal fatto non aveva attribuito una grande importanza.

Trattandosi di svuotamento parziale intermittente ed avuto riguardo alle condizioni generali che andavano sempre peggiorando, alla febbretta serotina che di tratto in tratto si manifestava e all’abbattimento morale del paziente, mi decisi di passare ad un’operazione chirurgica per liberare il S.M. dal male che lo travagliava.

Nella scelta del processo bisognava procedere con ponderazione per evitare un risultato incompleto o un esito infausto. Non essendo il caso di pensare allo svuotamento con inieizione di liquidi irritanti, o al processo di Récamier perché non più del nostro tempo o a quelli di Graves, Volkmann e del D’Antona per ragioni di sede e per la presenza del colon che si rivelava colla percussione mobile e come spostato all’esterno, mi determinai per la laparotomia laterale e per l’ampia spaccatura della cisti, con cucinatura dei suoi bordi alle pareti addominali alla Lindemann.

Preparato convenientemente l’infermo, il giorno 11 luglio procedetti all’atto operativo alla presenza di tutto il corpo sanitario dell’ospedale. Sotto la narcosi cloroformica praticai una incisione a convessità esterna nel lato sinistro dell’addome estesa dalla 12° costa alla spina iliaca anterior superiore. Dopo aver inciso a strato i comuni tegumenti, le aponevrosi e gli strati muscolari, arrivai sul peritoneo che incisi per l’estensione di circa sette centimetri. Nel momento in cui stava per uncinare la cisti per aprirla e fissarla alle pareti addominali, la stessa si ridusse immediatamente di volume sfuggendo in alto sotto le coste spurie, mentre il colon venne ad occuparne il posto. Sotto le manovre chirurgiche e più che altro per qualche contrazione muscolare delle pareti addominali la cisti si svuotò in gran parte nella vescia, come osservai poco dopo. Allo scopo di evitare qualche transizione sulla cisti e per il timore di una lacerazione che avrebbe positivamente compromesso il risultato dell’atto operativo, mi limitai per quel giorno a zaffare la ferita con garza iodomorfica, previe le necessarie lavature colla soluzione di sublimato e medicai colle consuete norme antisettiche.

L’infermo che nel letto stesso d’operazione aveva svuotata la vescia di tutto il contenuto di urina mista a pus e cisti idatiche, non soffrì menomamente in conseguenza dall’atto operativo divenuto preparatorio per una circostanza fortuita. Il decorso fu perfettamente asettico e scomparve anche la febbretta serotina che lo travagliava.

Il 16 luglio, quinto dalla precedente operazione, essendo accorto che il contenuto cistico era di nuovo aumentato notevolmente di volume, procedetti all’operazione definitiva. Cloroformizzato l’individuo, scoprì l’incisione addominale e mi avvidi che la cisti aveva nuovamente occupato il campo dell’incisione peritoneale, spingendo in avanti il colon discendente. Mancavano naturalmente le aderenze della cisti colle pareti addominali, perché la mobilità della stessa e la presenza del colon impedivano uno stabile addossamento.

Fissata la parete della cisti con due uncini acuti, l’aprii largamente; e mentre fluiva un’enorme quantità di pus mista a vesciche idatiche, sostituii gli uncini con due klemmer che affidai agli assistenti perché mantenessero il perfetto contatto fra le cisti e i margini dell’incisione addominale. Dopo aver diligentemente svuotata, per quanto era possibile, la cavità cistica che fu lavata con soluzione di sublimato al mezzo per mille, ne fissai esattamente con cucitura intercisa i margini all’incisione addominale, introdussi un grosso drenaggio di oltre 1 cm di diametro, e medicai con garza iodomorfica colle consuete norme.
Il decorso anche questa volta fu perfettamente asettico e afebbrile. S.M., sollevato materialmente e moralmente da quel enorme tumore cistico, cominciò subito a nutrirsi con brodi, torli d’uova e latte.

La prima medicazione fu rimossa dopo 24 ore, e dal tubo fluì una discreta quantità di pus insieme a due piccole vesciche d’ecchinococco. Si ripetono le lavature al sublimato e si medica allo stesso modo di prima. Verso sera si avverte un po’ di tumefazione alle gengive, ed un lieve grado di stomatite, dovuta all’assorbimento della soluzione mercuriale per quanto attenuata. Da quel giorno sostituì la predetta soluzione con quella borica al 4%. La medicatura fu praticata a giorni alterni; la temperatura massima serale in tutto il decorso fu di 37.6, e l’appetito si ripristinò subito in grado soddisfacente. Il giorno 22 si ebbe urina purulenta con qualche brano di cisti idatigena, e questa fu l’ultima manifestazione dell’esistente comunicazione della cisti colle vie urinarie. La stomatite cessò facilmente con qualche collutorio di clorato potassico. Il 28 si tolsero i punti, ed alla medicatura si ebbero le fuoriuscite di due grosse cisti idatiche. Un’altra più voluminosa venne fuori il 30. La suppurazione da quell’epoca cominciò a diminuire, la cisti madre si raggrinzò a poco a poco, talché durante il mese di agosto si accorciò gradatamente il tubo che fu tolto interamente nei primi mesi di settembre. Il giorno 11 settembre, S.M. fu dimesso dall’ospedale perfettamente guarito, e fu rinviato al proprio distretto di Siena per esservi congedato per fine ferma. Io lo vidi poco dopo svelto e rimbellito; nessuna traccia, oltre la cicatrice solida e resistente, presentava, della patita affezione.

Questo caso, per quanto isolato, mi sembra importantissimo per le deduzioni cliniche che ne promanano, e pel modesto contributo che porta alla cura delle cisti d’ecchinococco. La conoscenza della natura e dello sviluppo di queste cisti non è remota, quindi da poco tempo questa cura è venuta nel dominio della pratica chirurgica.

I processi curativi si possono dividere in due serie: in quelli che si propongono lo scopo di uccidere il germe che dà sviluppo alle vesciche idatigene senza penetrazione dell’aria, ed in quelli che hanno per mira di fare infiammare e suppurare la membrana connettivale, cioè in processi di cura chiusa o aperta della cisti d’ecchinoccoco.

Alla prima serie appartiene l’elettrolisi (Guerault, Hilton-Fagge, Forster, Jones, Durham, Leube e Semmola) d’esito incerto, perché accanto a 12 casi registrati come guariti, trovo due casi nei quali si dovette poi passare ad altro processo operativo. A questa serie di cura chiusa appartiene il processo della punzione con trequarti per l’estrazione del contenuto cistico, seguita o no da iniezioni di liquidi irritanti. Questo processo frequentemente adoperato prima dell’antisepsi, non era del tutto esente da pericoli; e sono citati parecchi casi in cui per fatto della puntura ebbe luogo l’icorizzazione del contenuto, a prescindere da quegli altri casi nei quali ora si forava la sostanza epatica (Murchison, Simon), ora si sbagliava la cisti (Jonassen), ora si pungeva la vena porta situata avanti al tumore (Bryant), ora si aveva spandimento del contenuto nella cavità peritoneale e quindi peritonite mortale (Moissenet). Cola cura antisettica alcuni di questi pericoli sono scomparsi, perché coll’adoperare cannule sottili e ben disinfettate, si può aspirare una parte del contenuto senza pericoli di spandimento; però le cisti figlie e i brandelli delle stesse nei casi di cisti suppurate non possono venir fuori per la stretta cannula del trequarti, ed il processo perciò non raggiunge lo scopo.

La punzione con iniezione di liquidi irritanti è stata tentata pochissime volte, a quel che pare con esito soddisfacente. Ed a questa serie deve pure riferirsi il processo proposto dal Baccelli, l’iniezione di una piccola quantità di soluzione di sublimato all’1 p. 1000, con una siringa di Pravatz, nella cavità cistica. Questo processo ha portato, a dire dell’autore, la rapida scomparsa del contenuto per morte dell’ecchinococco, per quanto abbastanza semplice, non può applicarsi che nelle cisti uniloculari a contenuto sieroso e con poche cisti filiali, e non ha tuttora un tale corredo di fatti da farlo efficacemente raccomandare.

La cura aperta delle cisti d’ecchinococco include i processi della puntura col lasciare in sito la cannula, l’incisione collo svuotamento del suo contenuto e l’estirpazione.

Il primo di questi processi fu messo in pratica pungendo a breve distanza con due trequarti e lasciando in sito le cannule per provocare le aderenze. Simon adoperò un trequarti molto curvo, col quale penetrava nella parte prominente del tumore riuscendo a quattro o cinque centimetri di distanza, comprendendo nella doppia puntura la parete addominale, il peritoneo parietale e viscerale, e le pareti della cisti.

La cannula destinata a restare in sito presentava una spaccatura nella parete convessa corrispondente alla cavità e dalla quale fluiva il contenuto. L’infiammazione che ne seguiva faceva aderire la parete cistica alla parete addominale; dopo qualche giorno si ritirava la cannula e si poteva impunemente incidere il tratto di tessuto compreso tra i due buchi. Questo processo, che nell’epoca in cui fu adottato non andò esente da pericoli (47 casi con 3 morti), ora coll’antisepsi si presenta quasi innocuo.

A questo precedente può riferirsi il processo del D’Antona che col suo trequarti, felice imitazione di quello del Simon, ha portato un valevole contributo alla cura di queste cisti. Il trequarti del D’Antona è grosso, a forte curvatura e presenta due o tre buche nella parte convessa per l’eliminazione del contenuto cistico. La punzione avviene come nel processo del Simon; la cannula rimane in permanenza due o tre giorni, tempo necessario per ottenere le aderenze peritoneali; poi viene sostituita da un tubo a drenaggio più grosso che entri stentatamente per la cannula collo stiramento, e che presenti due o tre buchi nella porzione che deve corrispondere alla cavità. Con questo processo abbastanza facile il D’Antona ha ottenuto la guarigione completa in alcuni casi di cisti d’ecchinococco del fegato ed il processo è raccomandabile quando lo si può attuare, perché alla portata dei giovani chirurghi.

L’incisione collo svuotamento della cisti si praticava quando esistevano aderenze colle pareti addominali, sia spontanee che provocate. Io qui non discuto il processo della causticazzione delle pareti addominali alla Récamier allo scopo di provocare un’infiammazione adesiva, perché non più del nostro tempo, e perché non offre quella sicurezza che i suoi fautori gli volevano attribuire: difatti secondo in Neisser, di 60 casi trattati in tale maniera, otto finirono con esito letale.

Il processo di incisione in due tempi dovuto al Graves e che ora va comunemente sotto il nome del Volkmann soltanto perché questi vi applicò la medicazione antisettica, consiste nell’incisione a primo tempo delle pareti addominali sino al peritoneo parietale, nello zaffamento dell’incisione con garza antisettica, e nell’incisione a secondo tempo della cisti cioè dopo avvenute le aderenze tra il peritoneo parietale e quello che ricopre la detta cisti. Tale processo, specialmente applicato alle cisti idatiche del fegato, offre il vantaggio di rendere poco pericoloso l’atto operativo.

L’incisione della parete addominale, la spaccatura a primo tempo della cisti e la sua fissazione ai margini della ferita addominale secondo il processo posto in atto dal Lindemann nel 1871 e pubblicato nel 1879, dopo essere stato eseguito in un caso di dubbia diagnosi dallo Spielgeberg, è di manovra abbastanza delicata, ma è quello che meglio si conviene in molti casi di cisti suppurate, quando specialmente i processi citati del D’Antona e del Graves-Volkmann non trovano opportuna applicazione. Lo svuotamento rapido del contenuto e l’ampio drenaggio permettono il raggrinzamento e la chiusura della cisti per via di processo suppurativo in un tempo relativamente non lungo.

L’estirpazione di tutta la membrana cistica mediante la laparotomia è difficilissima e non consigliabile per il grave pericolo di spandimento del contenuto nella cavità peritoneale, potendo facilmente lacerarsi la membrana cistica connettivale non troppo resistente. Credo che sinora non sia stata eseguita che per errore di diagnosi.

Ponderati tutti questi processi, ed in vista delle condizioni speciali del caso, l’operazione alla Lindemann era a mio giudizio quella che poteva offrirmi le migliori garanzie di risultato. Non tenni conto delle modificazioni apportatevi da Landau e da Sanger, perché operando con precauzione e con buoni assistenti si può evitare lo spandimento del contenuto nella cavità peritoneale. E nella preoccupazione di queste pericolo rimandai l’apertura della cisti a secondo tempo, aspettando che coll’aumento del suo contenuto fosse nuovamente discesa in basso, a livello dell’incisione addominale. Non eravi, né poteva avere luogo aderenza tra la cisti e la parete dell’addome, per la facilità di spostamento di quella e per la presenza del colon che impediva un perfetto addossamento tra i due foglietti peritoneali. Soltanto la sutura rese possibile tale adesione e riuscì ad isolare il contenuto cistico nella cavità peritoneale.

Lettura fatta all’ospedale militare di Roma dal maggiore medico cav. Di Fede nella conferenza scientifica del mese di gennaio del 1889 e pubblicata lo stesso anno presso il giornale medico dell’esercito e della marina numero 4 dell’aprile del 1889.
 

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