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Diabete, istruzioni per l’uso della Sid: per non esagerare in eccesso, ma neppure in difetto

By R. Anichini, F. Bandello, M. Baroni, G. Bax, F. Bellavere, C. Bianchi, F. Cavalot, A. Dei Cas, M. Garofolo, C. Irace, R. Lattanzio, M. Masulli, A. Natalicchio (ecc)
April 06, 2017

La Sid da anni effettua il monitoraggio dei flussi amministrativi (ricoveri ospedalieri, prescrizioni di esami e di farmaci) di un campione di oltre mezzo milione di persone con diabete. Da questa analisi emergono dati interessanti, di vita reale, su come vengono assistiti gli italiani con diabete e quanto costa curarli. La spesa è impressionante (soprattutto se il dato desunto dalle tariffe viene corretto per i costi reali che sono maggiori di quelli virtuali) ed è in larga parte attribuibile ai ricoveri ospedalieri, a loro volta causati dalle complicanze della malattia.

Una parte della spesa (il 10-15 per cento) è però attribuibile agli esami di laboratorio e strumentali prescritti nel territorio da medici di famiglia e da specialisti di tutte le discipline. “L’osservatorio CINECA-SID ARNO nel report pubblicato a fine 2015” ricorda il professor Giorgio Sesti, presidente della Società Italiana di Diabetologia “indicava per le persone con diabete una spesa media pro capite di 520 euro per visite specialistiche ed esami diagnostici. Nel 2007 la spesa per queste voci era di 387 euro e nel 2012 di 471 euro. È dunque in evidente crescita. Moltiplicando questa cifra per i 3.500.000 diabetici ‘certi’ (cioè che hanno avuto almeno una ricetta/prestazione/ricovero per diabete) la cifra totale delle prestazioni specialistiche e diagnostiche risulta pari a 1,8 miliardi/anno. Andando a valutare criticamente questa montagna di prescrizioni emerge una frequente inappropriatezza soprattutto in difetto.

“La stima delle persone con diabete che non si sottopongono regolarmente agli esami di screening” prosegue il professor Giorgio Sesti “è naturalmente molto difficile. Sappiamo da dati ARNO e dagli Annali AMD che dal 50 al 70 per cento dei pazienti con diabete di tipo 2 è abitualmente seguito presso i Servizi di Diabetologia in modo esclusivo o in gestione integrata con il medico di famiglia. Sono certo che presso i Servizi di Diabetologia gli screening vengano eseguiti regolarmente. Il problema dunque riguarda principalmente le persone con diabete non assistite presso i centri diabetologici, cioè circa il 40-50 per cento del totale dei diabetici che potrebbe non sottoporsi ad una programma di screening periodico regolare”.

Sia lo spreco che la mancata effettuazione degli esami di screening dovrebbero dunque essere corrette. Consapevole che ottimizzare l’uso delle risorse è l’unico modo di poter garantire alle persone con diabete l’accesso all’innovazione in campo diagnostico e terapeutico, la Sid, dopo il documento sull’appropriatezza prescrittiva degli esami di laboratorio, ha deciso di redigere un position statement sull’appropriatezza delle prescrizioni degli esami strumentali alle persone con diabete, principalmente in relazione alla diagnosi, allo screening e al monitoraggio delle complicanze diabetiche. L’obiettivo è fornire raccomandazioni solide, sostenute da prove scientifiche e dirette ai diabetologi, agli specialisti di altre discipline e ai medici di famiglia.

ESAMI STRUMENTALI PER LO SCREENING DELLA CARDIOPATIA DIABETICA

ECG: va effettuato una volta l’anno, come screening della cardiopatia ischemica nelle persone con diabete, indipendentemente dal livello di rischio. E’ un esame semplice ed economico, anche se presenta una bassa sensibilità diagnostica. Se positivo, richiede il passaggio ad esami di secondo livello.
ECG DA SFORZO: esame di secondo livello, economico e semplice. Viene effettuato per ricercare un’ischemia inducibile sotto sforzo in un paziente diabetico asintomatico. In un paziente su 3 non è possibile eseguirlo, per controindicazioni varie o perché il paziente non riesce a compiere lo sforzo.
ECG HOLTER: non è consigliato come esame di screening della cardiopatia ischemica nella persona con diabete.
ECOCARDIOGRAMMA COLOR-DOPPLER: è un esame di screening della cardiopatia ischemica silente nel paziente diabetico, indicato in tutti i pazienti con diabete di tipo 2 entro tre anni dalla diagnosi e nei pazienti con diabete di tipo 1 con età superiore ai 40 anni o con complicanze microvascolari.
ECOCARDIOGRAMMA COLOR-DOPPLERDA STRESS: metodica di screening della cardiopatia ischemica nel paziente diabetico, indicata solo in presenza di elevata probabilità pre-test di cardiopatia ischemica. Può essere effettuato dopo un esercizio fisico o con test farmacologico (infusione di dobutamina, adenosina, dipiridamolo). Un eco-stress positivo è un importante predittore di mortalità; un eco-stress negativo ha minore valore prognostico e dovrebbe essere ripetuto dopo 1 anno.
SCINTIGRAFIA MIOCARDICA (SPECT) RIPOSO E DA STRESS: metodica di screening della cardiopatia ischemica nel paziente diabetico, da utilizzare qualora il paziente non sia in grado di effettuare un ECG da sforzo o in caso di ECG da sforzo non diagnostico. I limiti di questo esame sono l’esposizione a radiazioni ionizzanti e il costo. Nei soggetti diabetici, l’estensione e la severità del danno ischemico rilevato con SPECT predice il rischio di eventi coronarici sia a breve che a lungo termine.
TAC CORONARICA: non è una metodica di screening della cardiopatia ischemica in soggetti asintomatici con diabete mellito. Viene utilizzata per valutare la presenza, la localizzazione e l’estensione di eventuali calcificazioni delle coronarie (marker consolidato di aterosclerosi), che sono più frequenti ed estese nei pazienti diabetici rispetto ai non diabetici.
ANGIO-TAC CORONARICA. Non è indicata come esame di screening della cardiopatia ischemica nei pazienti diabetici.
RISONANZA MAGNETICA CARDIACA. La RMN cardiaca non è una metodica di screening della cardiopatia ischemica silente nel paziente diabetico.
ANGIOGRAFIA CORONARICA. L’angiografia coronarica non è una metodica di screening della cardiopatia ischemica silente nel paziente diabetico.


ESAMI STRUMENTALI PER LO SCREENING DELLA NEFROPATIA DIABETICA

Il 40 per cento dei pazienti con diabete sviluppa un danno renale (nefropatia). Nel diabete di tipo 2, il 30 per cento dei pazienti presenta albuminuria (proteine nelle urine), il 20 per cento un ridotto filtrato glomerulare (insufficienza renale).
ECOGRAFIA RENALE e COLOR-DOPPLER. Ecografia e color-Doppler possono essere utilizzate in varie fasi della evoluzione del danno renale da diabete in quanto ampiamente disponibili, di facile esecuzione, prive di effetti collaterali e economiche.
BIOPSIA RENALE. Consente di classificare il danno renale nelle persone con diabete in tre categorie associate a diverse prognosi: 1. nefropatia diabetica 2. malattia renale non diabetica 3. una condizione mista tra le prime due. L’utilità della biopsia renale nei soggetti con diabete è ancora oggi oggetto di dibattito. Non vi è consenso sulle indicazioni e su quando effettuarla.

ESAMI STRUMENTALI PER LO SCREENING DELLA NEUROPATIA DIABETICA

La polineuropatia diabetica è la forma più comune di neuropatia diabetica: 1 persona su 3 ha la polineuropatia sensitivo-motoria. Lo screening di questa complicanza è necessario perché nel 50 per cento dei casi è asintomatica; la presenza di deficit sentivi o motori è predittiva di ulcere, ‘piede’ di Charcot, fratture per cadute.

POLINEUROPATIA DIABETICA SENSITIVO-MOTORIA. Lo screening della polineuropatia sensitivo-motoria è indicato in tutti i soggetti con diabete di tipo 1 dopo 5 anni dalla diagnosi e in quelli con diabete di tipo 2 alla diagnosi. Le successive valutazioni devono avere una cadenza annuale.
Lo screening della polineuropatia sensitivo-motoria prevede la raccolta della storia del paziente, e l’utilizzo di test clinici semplici: la valutazione della sensibilità alla puntura di spillo (piccole fibre) e della sensibilità pressoria al monofilamento 10 g e vibratoria mediante diapason o biotesiometro (grandi fibre).

NEUROPATIA AUTONOMICA CARDIOVASCOLARE. Lo screening è indicato in tutti i soggetti asintomatici con diabete di tipo 1 dopo 5 anni dalla diagnosi e in tutti i soggetti con diabete di tipo 2, indipendentemente dalla diagnosi. Le valutazioni successive alla prima devono avere cadenza annuale. La CAN (soprattutto la presenza di alta frequenza cardiaca a riposo, ridotta variabilità della frequenza, allungamento dell’intervallo QT all’ECG, ipotensione ortostatica), è predittiva di mortalità cardiovascolare e si associa ad aritmie, infarto silente e scompenso cardiaco.

NEUROPATIA AUTONOMICA GASTROINTESTINALE. La neuropatia dell’apparato digerente è frequente nelle persone con diabete e può provocare sintomi quali nausea, gonfiore addominale, perdita dell’appetito, sazietà precoce, senso di ripienezza gastrica, dolore addominale, vomito post-prandiale, bruciore retro-sternale, disfagia, stipsi o diarrea ed incontinenza fecale.In presenza di sintomi suggestivi di gastroparesi diabetica (nausea, vomito, ripienezza gastrica, sazietà precoce, gonfiore addominale) si può ricorrere alla scintigrafia gastrica o al breath test all’acido ottanoico con 13C.

NEUROPATIA URO-GENITALE. La neuropatia genito-urinaria causa disturbi della minzione, disfunzione erettile ed eiaculazione retrograda nell’uomo e disfunzione sessuale nella donna. La disfunzione vescicale aumenta la suscettibilità alle infezioni delle vie urinarie. La disfunzione erettile si associa ad un’aumentata incidenza di malattie cardiovascolari.

In tutti i soggetti con diabete e con altre complicanze neuropatiche vanno ricercati segni e sintomi di disfunzione vescicale (disuria, pollachiuria, nicturia, incontinenza e cistiti ricorrenti). Un questionario validato (LUTS: Lower UrinaryTractSymptoms) può essere utilizzato per lo screening iniziale.

La presenza di disfunzione erettile (De) nei soggetti con diabete Tipo 2 va ricercata già alla diagnosi e poi rivalutata una volta l’anno. Nei soggetti con diabete di Tipo 1 la DE va ricercata in presenza di una lunga durata di malattia (>10 anni) o di complicanze croniche, quali neuropatia e vasculopatia.

ESAMI STRUMENTALI PER LO SCREENING DEL PIEDE DIABETICO

Il piede diabetico (presenza di una ulcerazione o distruzione dei tessuti profondi che si associa ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica) rappresenta la prima causa di amputazione non traumatica degli arti ed è un frequente motivo di ricovero in ospedale per il paziente diabetico.

ARTERIOPATIA OBLITERANTE CRONICA ARTI INFERIORI. In tutti i soggetti con diabete con ulcera ai piedi deve essere effettuata la ricerca della vasculopatia periferica, attraverso la valutazione dei polsi periferici e la determinazione dell’Indice Caviglia-Braccio.
Tra gli esami strumentali: ecodoppler delle arterie degli arti inferiori, l’angio Tc, l’angio Rm e l’arteriografia.

IL PIEDE DIABETICO INFETTO. L’infezione è una complicazione frequente e pericolosa di un’ulcera ed è spesso la causa che porta all’amputazione maggiore. E’ utile effettuare un esame microbiologico per impostare una terapia antibiotica mirata.

OSTEOMIELITE (infezione dell’osso). Può complicare fino al 20% delle infezioni lievi o moderate e il 50-60 per cento delle lesioni gravemente infette nei soggetti con piede diabetico.
La radiografia del piede è spesso l’unico test necessario nel sospetto di osteomielite. L’esecuzione di una serie di radiografie, a distanza di 2-4 settimane, conferisce all’esame una maggiore sensibilità e specificità.
La risonanza magnetica nucleare (Rmn) è un esamenon sempre necessario per la diagnosi e la gestione dell’osteomielite (indagine costosa, spesso di limitata disponibilità e di difficile interpretazione da parte di personale non esperto).
Un esame alternativo alla Rmn è l’impiego della scintigrafia con leucociti marcati, preferibilmente con la tecnica del doppio tracciante.
La biopsia osseae l’isolamento di germi da un campione di osso, insieme alla presenza di cellule infiammatorie ed osteonecrosi consentono una diagnosi certa di osteomielite.

ESAMI STRUMENTALI PER LO SCREENING DELLA RETINOPATIA DIABETICA

Lo screening può essere eseguito attraverso l’oftalmoscopia, il biomicroscopio con lampada a fessura, le fotografie del fondo oculare.
 

Gli autori del Position Statement SID ‘Appropriatezza nella prescrizione degli esami strumentali in diabetologia’:

Roberto Anichini, Azienda USL3 di Pistoia
Francesco Bandello, IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano
Marco Giorgio Baroni, Azienda Ospedaliera Universitaria e Università di Cagliari, Università La Sapienza di Roma
Giuseppe Bax, Azienda Ospedaliera e Università di Padova
Federico Bellavere, Casa di Cura S.A. Rizzola, San Donà di Piave (VE)
Cristina Bianchi, Azienda Ospedaliera e Universitaria di Pisa
Franco Cavalot, Azienda Ospedaliera UniversitariaSan Luigi Gonzaga di Orbassano (TO) e Università di Torino
Alessandra Dei Cas, Azienda Ospedaliera Universitaria e Università di Parma
Monia Garofolo, Azienda Ospedaliera Universitaria e Università di Pisa
Concetta Irace, Azienda Ospedaliera Universitario e Università di Catanzaro
Rosangela Lattanzio IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano
Maria Masulli, Azienda Ospedaliera Universitaria e Università Federico II di Napoli
Annalisa Natalicchio, Azienda Ospedaliera Universitaria e Università di Bari
Giuseppe Penno, Azienda Ospedaliera Universitaria e Università di Pisa
Lorenzo Piemonti, IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano
Massimo Porta, Azienda OspedalieraUniversitaria Città della Salute e della Scienza e Università di Torino
Vincenza Spallone: Azienda Ospedaliera Universitaria e Università di Roma Tor Vergata, Roma
Giovanni Targher, Azienda Ospedaliera Universitaria Integrata e Università di Verona
Saula Vigili de Kreutzenberg, Azienda Ospedaliera e Università di Padova

 

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