Surgical Tribune Italy

Difetti parodontali: correzioni ortodontiche e chirurgiche

By G. Gualandi, L. Isaia, N. Cenzato, L. Esposito, G. Farronato
January 05, 2016

Introduzione È stato osservato che le parodontiti provocano difetti che coinvolgono sia l’osso alveolare che i tessuti molli determinando difetti infra/sopra ossei, lesioni della forca e recessioni gengivali1.

Negli ultimi anni si sono sviluppate numerose tecniche chirurgiche che non hanno però permesso di ottenere risultati clinici ottimi per quanto riguarda la ricostruzione dei difetti infraossei, la stabilità dell’area in corrispondenza dei difetti della forcazione e la ricostruzione dei tessuti mucogengivali attorno alle recessioni gengivali2,3.
Secondo quanto dimostrato in alcuni case report4,5 sarebbe possibile trattare difetti parodontali in pazienti con malposizioni dentali usando terapie ortodontiche in combinazione con terapie parodontali.
I difetti parodontali nel paziente adulto sottoposto a terapia ortodontica possono essere corretti, a seconda del tipo di problema, durante qualsiasi stadio della terapia.
È inoltre ben risaputo che con parodonto sano o parodonto ridotto il movimento ortodontico dei denti non produce alcun effetto dannoso6,7.
Il potenziale osteogenetico dei movimenti ortodontici dei denti si esprime nello sviluppo di zone di pressione e di tensione all’interno delle porzioni apicali e marginali del parodonto, con conseguente riassorbimento e neo-apposizione di osso. Questo processo biologico può influenzare positivamente la guarigione del difetto parodontale.
Una recente review8 ha riportato che i risultati delle terapie ortodontiche hanno in ogni caso minimi effetti negativi sul parodonto sano. Il movimento ortodontico dei denti in siti con parodonto infiammato può causare una ulteriore perdita dell’attacco connettivale. Infatti, la posizione della placca fa sì che, quando le forze dentali producono un tipping o una intrusione del dente nell’osso alveolare, la lesione sia spostata da una posizione sovralveolare a una infralveolare8 bis.

Materiali e metodi
Attraverso la banca dati Medline, è stata condotta una ricerca per verificare gli effetti benefici della terapia ortodontica nel miglioramento di difetti ossei, recessioni gengivali e lesioni della forca. Tra gli articoli rinvenuti sono stati analizzati case report, case series e review pubblicati negli ultimi cinque anni.
Di questi sono stati esaminati solo gli studi effettuati su umani; sono invece stati eliminati studi in vitro e quelli condotti su animali.

Risultati
I risultati sono trattati in base al tipo di difetto.

Difetti dei tessuti duri

Difetti interprossimali
I difetti interprossimali sono difetti ossei a una o due pareti, presenti spesso intorno a denti mesializzati o estrusi. Tali difetti possono essere eliminati con un trattamento ortodontico appropriato: nel caso di denti inclinati, il raddrizzamento e l’eruzione del dente livellano il difetto osseo. Se il dente è estruso, l’intrusione ed il livellamento della giunzione smalto-cemento adiacenti possono aiutare a livellare il difetto osseo. È importante sottolineare come l’infiammazione parodontale debba essere adeguatamente controllata prima dell’inizio del trattamento ortodontico. Al termine della terapia ortodontica, questi denti dovrebbero essere stabilizzati per almeno sei mesi e poi rivalutati parodontalmente.
Nel paziente parodontopatico, il posizionamento del bracket non è determinato dall’anatomia dentale come si fa per il paziente sano; è infatti necessaria una valutazione radiografica per determinare il livello di osso interprossimale.
Se il livello osseo è orientato nella stessa direzione della discrepanza della cresta marginale, il livellamento delle creste marginali potrà livellare l’osso.
Se invece il livello dell’osso tra i denti è piatto ed è presente la discrepanza della cresta marginale, l’ortodontista non deve livellare ortodonticamente. In tali pazienti può essere necessario riequilibrare la corona del dente.
In alcuni pazienti può esistere una discrepanza fra la cresta marginale e il livello osseo fra i due denti; tali discrepanze, tuttavia, possono presentarsi in maniera diversa. In tali pazienti, il livellamento osseo ortodontico può ancora lasciare una discrepanza delle creste marginali. In queste situazioni, le corone dei denti non devono essere utilizzate come guida per completare la terapia ortodontica. L’osso deve essere livellato ortodonticamente ed ogni discrepanza residua tra le creste marginali deve essere equilibrata. Tale metodo conduce a un ottimo risultato occlusale e migliora la salute parodontale.
Durante il trattamento ortodontico, quando i denti vengono estrusi per migliorare l’emisetto, i pazienti devono essere monitorati regolarmente. Inizialmente, il difetto interprossimale ha una profondità sulculare maggiore, e il paziente ha più difficoltà nella pulizia, con l’estrusione del dente il difetto migliora e la pulizia diventa più facile. Durante il processo di livellamento il paziente deve essere richiamato ogni due/tre mesi al fine di controllare l’infiammazione nella regione interprossimale9.

Difetti infraossei a una o due pareti
I difetti infraossei si definiscono tali quando il fondo della tasca risulta più apicale rispetto alla cresta dell’osso alveolare. Durante il trattamento ortodontico e dopo la risoluzione dell’infiammazione, i teorici cambiamenti in topografia ossea dovrebbero essere accompagnati dal movimento dei denti in un difetto osseo, estrusione dei denti o uprighting e intrusione dei denti.
I clinici spesso si occupano di difetti ossei trattati con tecniche chirurgiche quali l’innesto osseo e la rigenerazione tissutale guidata con l’obiettivo di ottenere un nuovo attacco parodontale.
Il riconoscimento di un difetto infraosseo prossimale a una radice, o a un dente inclinato e migrato, può essere risolto mediante il movimento ortodontico del dente.
Nel caso di denti trattati con movimenti corporei all’interno di difetti parodontali infraossei, i risultati dei case report/series mostrano significative differenze non solo cliniche ma anche radiologiche10,11,12.
Alla fine del trattamento la maggior parte dei pazienti mostra una riduzione della profondità di tasca (maggiore di 3 mm), un guadagno del livello clinico di attacco e una riduzione della recessione gengivale. Tuttavia, in alcuni casi, il restringimento e il rimodellamento dei difetti infraossei sono associati a un aumento della profondità di sondaggio della tasca ed a recessioni gengivali10,11.
Nei suoi studi clinici ed istologici Brown13 riporta in cinque pazienti con denti inclinati mesialmente, la riduzione di tasche profonde e relativi difetti infraossei. Ingber14 in un altro case report dimostra che è possibile ottenere risultati favorevoli sia clinici sia istologici trattando difetti infraossei ad una o due pareti con un movimento estrusivo del dente, basandosi sul principio secondo cui la tensione ortodontica creata all’interno del legamento parodontale stimola la formazione di osso. È stato inoltre dimostrato che la malattia parodontale ed una occlusione traumatica possono causare o peggiorare un caso isolato di difetto parodontale. In molti casi la risoluzione dell’infiammazione, prima, e il trattamento dell’occlusione, dopo, sono necessari per trattare il difetto. Ino e collaboratori15 hanno discusso in un case report il successo del trattamento ortodontico in un paziente adulto con uno e due difetti infraossei verticali dell’incisivo laterale superiore di destra, canino di sinistra ed incisivo inferiore di sinistra associato a un cross bite anteriore. Dopo un trattamento parodontale non chirurgico, l’infiammazione si è ridotta mentre il difetto infraosseo è rimasto tale, perciò è stato modificato il trattamento ortodontico. Alla fine dell’estrusione dentaria è stato verificato radiologicamente il miglioramento del difetto infraosseo verticale, il cross bite anteriore, l’occlusione traumatica e l’estetica gengivale.
In un paziente con precedente storia di malattia parodontale è consigliata l’intrusione di un incisivo migrato per chiudere un diastema anteriore e per riallineare i denti mal posizionati.
In molti studi16,5,17,18 alla fine di un trattamento combinato con la terapia parodontale e quella intrusiva, c’era una netta riduzione nella valutazione della profondità della tasca, con una riduzione valutabile anche radiograficamente del volume del difetto parodontale.
Può essere così acquisito nuovo osso sopracrestale e nuove fibre collagene del legamento parodontale sul lato della tensione19.
Altri case report e case series in cui i pazienti erano trattati con terapie rigenerative in combinazione con trattamento ortodontico hanno mostrato risultati clinici positivi sulla riduzione delle tasche parodontali e sul guadagno di attacco parodontale20,21.

Difetti ossei a tre pareti
Non sono risolvibili con l’ortodonzia. Questi difetti andrebbero corretti prima del trattamento ortodontico. Sono generalmente trattati con terapia rigenerativa, utilizzando nella regione del difetto materiale autogeno o alloplastico.

Difetti della forca
Il trattamento delle lesioni della forca rimane sempre quello con maggior problemi in termini di costo/benefici.
Sono state proposti diversi tipi di terapie in base alla gravità della lesione tra cui: scaling, root planing da solo o in associazione a plastica della forca, tecniche rigenerative con o senza bone graft con aggiunta di membrane per isolare il difetto in modo tale da promuovere la rigenerazione della membrana periodontale22 o, nella peggiore delle situazioni, estrazione dentaria. Se il molare tippato ha un coinvolgimento della forca prima dell’uprighting ortodontico, la simultanea estrusione può peggiorare il difetto, soprattutto se in presenza di un’infiammazione parodontale23,24.
Mayer e Basdra nel loro case report25 suggeriscono un trattamento ortodontico in associazione a terapia chirurgica che consiste in resezione della radice ed allineamento ortodontico delle radici separate.
Nel case report di Ogihara e Marks26 si riporta una terapia ortodontica/rigenerativa combinata del primo molare superiore di destra con difetto della forca. Otto settimane dopo la terapia rigenerativa, hanno iniziato l’estrusione dell’elemento. Alla fine del trattamento, una diagnosi radiografica ha riportato il successo del trattamento.
Nel case series di Burch e collaboratori27, era stato studiato il cambiamento di 20 molari inferiori dopo il trattamento ortodontico effettuato a 16 mesi dal trattamento parodontale. Sulla superficie buccale le lesioni della forca sono peggiorate, 1 è migliorata e 10 non sono cambiate; sulla superficie linguale 9 molari forcati sono peggiorati e 11 non sono cambiati.

Difetti orizzontali dell’osso
Si tratta di problemi parodontali che spesso coinvolgono la regione anteriore della bocca. In questa situazione si verifica spesso una sproporzione fra il rapporto radice/corona. Gli ortodontisti dovrebbero riconoscere questa situazione prima del posizionamento dei brackets, e dovrebbero intervenire riducendo la lunghezza clinica della corona per raggiungere un miglior rapporto radice/corona e quindi ridurre la mobilità28.

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Difetti tessuti molli

Discrepanze dei margini gengivali
Possono essere provocate o da una abrasione del margine gengivale o da una migrazione del tessuto gengivale. I fattori responsabili delle recessioni gengivali sono la malattia parodontale, l’accumulo di placca, terapie parodontali e traumi da spazzolamento. Un modo per ridurre la recessione gengivale è il controllo della placca oppure un’appropriata chirurgia parodontale. Allo stesso tempo, alcuni autori hanno proposto l’uso di forze ortodontiche per ridurre la recessione.
Uno studio effettuato su 28 pazienti da Re e collaboratori29 ha avuto lo scopo di valutare gli effetti combinati della chirurgia parodontale con intrusione dentale per ridurre la recessione parodontale attorno all’incisivo centrale superiore e, in secondo luogo, per verificare se un biotipo parodontale spesso o sottile risponde differentemente.
I risultati hanno mostrato miglioramenti dalla fine della terapia al follow-up effettuato a 1 anno. In particolare, la maggior riduzione è stata di 0,96 mm sui siti buccali e di 1,71 sui siti mesiali. Non ci sono state differenze staticamente importanti per quanto riguarda il biotipo parodontale.
I clinici devono stabilire le cause della recessione per poter decidere il trattamento di elezione: movimento ortodontico per riposizionare il margine gengivale o correzione chirurgica delle discrepanze del margine gengivale.
Esistono diversi criteri che aiutano i clinici a prendere la decisone giusta30:
- valutare la profondità del solco labiale sopra gli incisivi centrali. Se il dente clinicamente più corto ha i solchi più profondi, la gengivectomia può essere appropriata per muovere più apicalmente il margine gengivale del dente più corto. Se invece la profondità del solco dei due incisivi è uguale, la chirurgia gengivale non sarà di aiuto.
- valutare la relazione tra l’incisivo centrale corto e l’incisivo laterale adiacente. Se l’incisivo più corto è ancora più lungo dell’incisivo laterale, l’altra possibilità è estrudere l’incisivo centrale più lungo ed equilibrare il margine gengivale. Questo sposterà il margine gengivale più coronalmente ed eliminerà la discrepanza di quest’ultimo. Se invece l’incisivo centrale corto è più corto del laterale adiacente, questa tecnica potrebbe produrre una relazione antiestetica tra i margini gengivali degli incisivi centrali e laterali.
- determinare se il margine incisale è abraso. Questo è meglio apprezzato guardando il dente da una prospettiva incisale. Se un margine incisale è più sottile labiolingualmente rispetto al dente adiacente, ciò può indicare che questo è abraso e il dente è sovraerotto. In questa situazione, il modo migliore per correggere la discrepanza del margine gengivale è intrudere l’incisivo centrale corto. Questo metodo permette di portare il margine gengivale più apicalmente e consente il restauro del margine incisale31,32.

Perdita della papilla
La perdita della papilla, che porta alla presenza di uno spazio fra i due incisivi centrali, può essere causata da uno di questi due fattori:
1. radici divergenti degli incisivi centrali superiori. Questo può essere corretto posizionando i brackets perpendicolarmente all’asse lungo degli incisivi centrali. Nel momento in cui le radici si allineano il punto di contatto si allunga e si muove apicalmente verso la papilla.
2. Forma atipica degli incisivi centrali. In alcuni pazienti le corone degli incisivi centrali sono molto più larghe a livello del margine incisale che nella regione cervicale. In queste situazioni il punto di contatto tra gli incisivi è lungo 1 mm, che rappresenta una relazione di contatto atipica in quanto di norma l’area di contatto tra gli incisivi centrali è lunga 2-3 mm. Il modo migliore per correggere questo problema è fare un reconturing della superficie mesiale degli incisivi centrali. La quantità di smalto che deve essere rimossa da ciascun dente è equivalente alla metà della distanza tra le superfici mesiali degli incisivi all’altezza dell’estremità della papilla. Solitamente si tratta di 0,5-0,75 mm e non va a rimuovere la dentina. Dopo che è stato creato questo diastema, lo spazio tra i denti è consolidato. Quando questo accade il contatto è allungato e si muove verso la papilla33.

Difetti mucogengivali
Si raccomanda che le aree che presentano un inadeguato spessore della gengiva siano sottoposte a terapie per aumentare lo spessore gengivale prima che abbia inizio il trattamento ortodontico. Ci sono due aspetti che devono essere discussi in relazione all’effetto del movimento ortodontico sul complesso mucogengivale:
1. alterazione delle dimensioni gengivali e mantenimento di un certo spessore gengivale per conservare l’integrità del parodonto;
2. cambi nella posizione del margine dei tessuti morbidi e lo sviluppo di recessioni dei tessuti stessi.

Studi sperimentali hanno dimostrato che l’osso vestibolare si riforma nella zona di deiscenza quando il dente è retratto verso un corretto posizionamento della radice all’interno del processo alveolare34,35. È quindi probabile che la riduzione della recessione in un dente esposto, che è stato spostato in una posizione più corretta nel processo alveolare, sia anche accompagnata da formazione ossea.

Il movimento dentale linguale comporterà un aumento dello spessore vestibolo linguale del tessuto vestibolare del dente, che si traduce in migrazione coronale del margine di tessuto molle (ridotta altezza della corona clinica).
Di conseguenza, nei casi con un sottile spessore gengivale causato dalla posizione vestibolare dei denti, non vi è alcuna necessità di una procedura di aumento gengivale prima del trattamento ortodontico. Tantomeno, nel caso di un difetto di tipo recessivo, dovrebbe essere eseguita una procedura chirurgica mucogengivale volta alla copertura della radice prima della terapia ortodontica.
La recessione, così come la deiscenza, diminuirà come conseguenza del movimento linguale del dente in una posizione più appropriata all’interno dell’osso alveolare, e se ancora indicato in quel momento, la procedura chirurgica avrà una maggiore possibilità di successo rispetto alla sua esecuzione prima del movimento del dente.
Il movimento vestibolare del dente, invece, comporta un riduzione dello spessore del tessuto vestibolare, e quindi una riduzione dell’altezza della porzione gengivale libera e un incremento dell’altezza della corona clinica. Tuttavia, difetti di tipo recessivo non si svilupperanno finché il dente è spostato all’interno del processo alveolare.
Se il movimento del dente dovesse portare alla creazione di una deiscenza dell’osso alveolare, il volume (lo spessore) del tessuto molle di copertura deve essere considerato come un fattore che può influenzare lo sviluppo di recessioni dei tessuti molli sia durante sia dopo la fase della terapia ortodontica attiva.
Il movimento ortodontico di per sé non causerà recessione dei tessuti molli, ma la gengiva sottile, che sarà la conseguenza del movimento dentale vestibolare, potrebbe servire come locus minorus resistentia per sviluppare difetti dei tessuti molli in presenza della placca batterica e/o trauma causati da un improprio utilizzo dello spazzolino. Prima di iniziare la terapia ortodontica, bisognerebbe pertanto considerare attentamente se lo spessore vestibolare del tessuto molle sul lato della pressione del dente debba essere aumentato.

Conclusioni
Gli ortodontisti devono effettuare la terapia ortodontica solo in seguito alla terapia parodontale/rigenerativa, risolvendo in questo modo l’infiammazione e prestando attenzione per ogni singolo caso.
Si incoraggiano gli autori a effettuare controlli clinici randomizzati per valutare l’efficacia del trattamento ortodontico in combinazione con la terapia parodontale nel trattamento dei difetti parodontali.

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L'articolo è stato pubblicato sul numero 1 di Perio Tribune Italy 2013

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