Surgical Tribune Italy

Impianto di protesi parziali del ginocchio per la cura dell’artrosi grave

By N. Confalonieri
April 10, 2014

Utilizzato per la prima volta in Italia in un ospedale pubblico, l’unicità del sistema RIO e della tecnica robotica Makoplasty®, rispetto alle altre tecniche esistenti, è data dalla possibilità di pianificare il posizionamento della protesi in maniera estremamente precisa sull'anatomia in base al modello tridimensionale e le immagini TAC.

Presso il Presidio ospedaliero CTO, degli Istituti Clinici di Perfezionamento di Milano, è stato utilizzato il Robot Rio della ditta Mako per l’impianto di 5 protesi monocompartimentali ad altrettanti pazienti affetti da artrosi del ginocchio (possibilità data grazie alla Presidenza della Società Internazionale di Chirurgia Computer e Robot Assistita che, quest'anno, ho l'onore di ricoprire). Per la protesi è stata usata una Restoris MCK, prodotta dalla Stryker, distribuita in esclusiva per l’Italia dalla ditta AB Medica spa. (figura 1)

L’unicità del sistema RIO e della tecnica robotica Makoplasty®, rispetto alle altre tecniche esistenti, è data dalla possibilità di pianificare il posizionamento della protesi in maniera estremamente precisa sull'anatomia in base al modello tridimensionale e le immagini TAC. Inoltre permette di affinare il posizionamento dell'impianto protesico valutando in maniera dinamica il movimento del ginocchio del paziente in tempo reale ed infine riprodurre con estrema accuratezza sul paziente ciò che è stato pianificato con precisione sul computer. (figura 2)

Ciò è possibile grazie ad un braccio robotico che permette al chirurgo di fresare sull'osso del paziente l'esatta sagoma che alloggerà la protesi, impedendogli fisicamente di uscire dal volume di resezione che lui stesso ha pianificato con estrema precisione sul software, in base alle caratteristiche anatomiche e di movimento del ginocchio specifico del paziente operato.
Nell'immediato post-operatorio è stato notato un miglioramento dei tempi di recupero post-operatori, dovuti anche alla minor invasività della tecnica robotica. (figura 3)

Da sottolineare la possibilità di simulare nel virtuale il bilanciamento della protesi in funzione delle caratteristiche del paziente e la successiva resezione dell'osso alla fine dell'intervento a differenza delle tecniche tradizionali dove il taglio dell'osso precede le prove di misurazione e stabilità delle protesi. La tecnica operatoria con il sistema robotico è risultata semplice. Ciò nonostante i tempi operatori, per la preparazione del Robot e l’acquisizione delle coordinate anatomiche, si allungano di almeno 15 minuti. Secondo chi scrive però non si tratta di tempo perso, bensì guadagnato in termini di accuratezza e precisione.

La piattaforma robotica RIO™ è stata ideata per la protesizzazione di tutte le grosse articolazioni.
Ad oggi sono disponibili gli applicativi per la gestione del ginocchio (mono-compartimentale, femoro-rotulea e bi-compartimentale) e della protesi totale d’anca, già utilizzata in Italia. In futuro sarà possibile l’intervento protesico robotico per tutte le principali articolazioni come protesi totale di ginocchio, spalla, caviglia, ecc.

Personalmente, ho avuto modo di apprezzare le potenzialità per l’applicazione d’anca, tecnica che ritengo utile da implementare nella nostra chirurgia. (figura 4)

PROTESI MONOCOMPARTIMENTALE mediale
Tecnica chirurgica

1) Eseguire un'incisione mediale e artrotomia parapatellare mediale per esporre l’articolazione.

2) Posizionare le viti femorali e tibiali per i sensori (figura 5)

3) Posizionare i checkpoints femorale e tibiale

4) Acquisire i punti di riferimento del paziente (centro di rotazione dell’anca e 40 punti sul femore e sulla tibia con un sensore a penna) (figura 6)

5) Rimuovere gli osteofiti dal femore e dalla tibia

6) Acquisire un minimo di 4 posizione nell’arco del movimento mentre si sollecita in valgo il ginocchio per correggere passivamente la deformità artrosica secondo quanto desiderato.
La sollecitazione in valgo deve essere tale per aprire il compartimento mediale stressato, vincendo le tensioni del legamento collaterale mediale ( LCM ), per ottenere il grado desiderato di correzione
e stabilità articolare. Attenzione a non ipercorreggere in valgo la deformità.
Nel caso di un UKA laterale, applicare uno stress in varo .
Le posizioni acquisite sono: estensione, mid-flexion e full-flexion (circa 10 ˚ , 45 ˚ , 90 ˚ e 120 ˚ ) . (figura

7) Verificare il grafico ottenuto, in modo da avere un bilancio legamentoso intorno all’uno, due mm. di lassità, in tutto l’arco di movimento. (figura 8)

8) Se si riscontrano delle rigidità, modificare la resezione della quantità di osso dalla tibia o dal femore, tenendo in considerazione la joint line e la regola del minimo taglio osseo (dallo spessore minimo della protesi, vanno sottratti i gradi della deformità artrosica, risultano così i mm di osso da rimuovere dal femore e dalla tibia). Oppure modificare lo slope tibiale, avendo l’accuratezza a non superare i 7° per non avere tensione sul LCA, durante la flessione del ginocchio.

9) Rimuovere il menisco e le parti molli che possono dar fastidio alla fresa del robot.

10) Posizionare il RIO ® nel campo operatorio, eseguire la registrazione e la verifica del braccio robotico e dei checkpoints. Resecare le superfici femorale e tibiale. Eseguire i fori per i pegs. (Figura 9)

Pulire l’articolazione ed impiantare le componenti di prova. (Figura 10) Verifica della stabilità articolare e della correzione raggiunta (possibilità di re-cut). Preaparazione del cemento per l’impianto finale. Impianto delle componenti metalliche, prima la tibia, poi il femore ed infine il polietilene. Rimuovere tutto il cemento in eccesso.Rivalutare la stabilità articolare in tutto l’arco del movimento. Rimuovere i checkpoints, i sensori e le viti. Chiudere la ferita chirurgica con sutura estetica, previo posizionamento del drenaggio.Rimozione drenaggio ed inizio deambulazione con stampelle, dopo 24 ore

Dimissione in terza giornata per FKT riabilitativa, dopo 15 gg. possono abbandonare le stampelle. (Figura 11, 12 e 13)
 

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