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Laser in chirurgia orale e medicina

By A. Batista-Cruzado, D. Torres-Lagares, B. Moreno-Manteca, G. Volland, P. Bargiela-Perez, M. Jorgen, J. L. Gutierrez-Perez, Spagna
January 04, 2016

Introduzione Il laser viene utilizzato in chirurgia orale per numerose indicazioni. In questo articolo ci focalizziamo sul suo utilizzo chirurgico. Il successo del trattamento chirurgico delle lesioni nella cavità orale dipende soprattutto sulla conoscenza dell’eziologia e dell’istologia della lesione.

Vi sono patologie che possono essere trattate con il laser, come lesioni cancerose e ipercheratosi. Altre, come la candidosi, non possono essere trattate con il laser. Inoltre, il laser è diventato velocemente una modalità di trattamento predicibile e favorevole per la leucoplachia, l’emangioma e l’epulide.

Studi in vitro
Ci sono solo pochi studi in vitro sull’applicazione del laser in chirurgia orale. Per esempio, lo studio di Leco Berrocal et al.1 ha esplorato la potenza della sterilizzazione con laser Er:YAG sulle strutture dentali e in particolare sulle radici. Le culture microbiologiche hanno indicato una crescita inferiore di batteri dopo l’aumento dell’energia di irradiazione, correlando l’irradiazione maggiore con un maggior effetto sterilizzante del laser Er:YAG.

Studi in vivo su animali
Uno dei contributi più importanti alla ricerca nel periodo studiato è quello di Silvestri et al.2. Descrive la possibilità di evitare lo sviluppo di un terzo molare tramite trattamento laser. L’uso di un laser a diodi (20 W) nell’area di sviluppo del terzo molare di ratti appena nati era in grado di arrestare lo sviluppo del dente dell’80% con solo pochi effetti collaterali.
Silvestri et al.2 hanno applicato questo modello ai cani. Hanno utilizzato un laser a diodi a 20 W o 100 W nell’area di formazione del molare all’età di 6-7 settimane quando inizia a formarsi. Nei casi in cui sono stati applicati 20 W, il molare ha continuato il suo sviluppo, ma si è fermato a 100 W. Questo risultati indicano nuove strade da valutare con applicazioni nell’uomo.

I laser sono stati utilizzati con soddisfazione per il trattamento di diverse malattie negli animali. Per esempio, Lewis et al.3 hanno trattato la stomatite in un gatto con laser CO2. Kovács et al.4 hanno rimosso la granulomatosi eosinofilica infiammatoria dalla lingua di un gatto con laser a diodi. Questo li ha aiutati a controllare il sanguinamento, che prima era impossibile a causa dell’elevato numero di vasi sanguigni in quell’area.

Studi in vivo su uomo

Guarigione della ferita
Diversi studi si sono aggiunti alla ricerca recente sul trattamento laser delle cicatrici chirurgiche. Jin et al.5, per esempio, hanno analizzato la guarigione di incisioni eseguite con bisturi e laser a diodi, Er, Cr:YSGG nella mucosa dei maialini della Guinea sia dal punto di vista istologico sia immunoistochimico. Durante il processo di guarigione, hanno rilevato cambiamenti similari nei due gruppi dello studio. Hanno identificato però un TGF-β1 inferiore nelle ferite da bisturi il primo giorno post operatorio rispetto alle ferite da laser. Dopo sette giorni, il livello di TGF-β1 era alto solo nel gruppo bisturi. Quindi, hanno concluso che il danno tissutale maggiore si era verificato nelle incisioni eseguite con laser a diodi, sebbene fosse considerato un buon dispositivo di taglio per la mucosa orale.
Yamasaki et al.6 hanno studiato la necrosi coagulativa nella gengiva dei ratti prodotta da irradiazione con un laser CO2 in modo pulsato e a bassa potenza. Le caratteristiche strutturali della ferita e il successivo processo di guarigione sono stati esaminati in termini di istologia, immunoistochimica e microscopio elettronico. Lo studio ha suggerito che la necrosi coagulativa prodotta dal laser CO2 non altera la guarigione, ma promuove la sua progressione e il successivo rimodellamento del tessuto.
Uno studio similare è stato condotto da D’Arcangelo et al.7, che hanno esaminato gli effetti del bisturi vs. trattamento con laser a diodi (808 nm, 4 e 6 W) con riferimento all’espressione di eNOS e iNOS da una prospettiva immunoistochimica. A livello istologico, i risultati sono parzialmente in accordo con i risultati di Jin et al.5 e parzialmente con Yamasaki et al.6, dato che il gruppo con la guarigione peggiore era quello trattato con il laser a diodi (6 W). I risultati, però, erano anche similari a quelli del gruppo bisturi e diodo (4 W). Dal punto di vista immunoistochimico, le concentrazioni di eNOS e iNOS erano maggiori inizialmente rispetto a sette giorni dopo il trattamento del gruppo laser.

Demir et al.8 hanno studiato l’influenza della laser terapia a basso livello (LLLT) sulla guarigione della mucosa orale. Hanno applicato la LLLT a ferite inflitte da bisturi e laser, notando un miglioramento della cicatrice clinica in entrambi i gruppi con l’uso di LLLT. Un’analisi istologica ha mostrato un miglioramento nell’epitelizzazione a seguito dell’applicazione della LLLT.
Infine, è degno di nota lo studio di Seoane et al.9, in cui il danno termale e i tipi istologici risultanti dall’uso del laser sono rilevanti per il processo di decisione sulle biopsie. Questo studio ha esaminato le ferite causate dal laser CO2 in 25 ratti Sprague, assegnati in modo random a cinque gruppi in cui le glossectomie sono state eseguite con un laser CO2 (3, 6, 9 e 12 W); e un gruppo controllo trattato con un bisturi. I campioni sono stati preparati, quindi colorati e sottoposti a uno studio a doppio cieco a cura di due patologi. Sono stati identificati il polimorfismo cellulare e nucleare, l’aberrazione nucleare e la perdita di adesione intercellulare, soprattutto negli strati basale e soprabasale dell’epitelio orale, ma non sono state osservate differenze tra i gruppi sperimentali. Nel gruppo controllo non sono state osservate modifiche istologiche o strutturali. Per tutte queste ragioni, il laser CO2 (3-12 W) dovrebbe essere considerato in grado di generare un danno epiteliale che può simulare la displasia. Questo può a sua volta portare all’insuccesso della terapia.

Studi sull’osso
Non vi sono studi più ampi che forniscano evidenza dei risultati già menzionati nella sezione precedente. Pourzarandian et al.10 hanno confermato che le osteotomie eseguite con laser Er:YAG, laser CO2 o fresa chirurgica hanno dato come risultato a una maggior rivitalizzazione di osteoblasti e fibroblasti e una rivascolarizzazione più pronunciata nel tessuto trattato con laser Er:YAG. Lo studio di Martins et al.11 ha trovato che la guarigione di un’ostectomia nella mascella risulta migliorata dopo il trattamento con laser Er:YAG rispetto a ferite inflitte da una fresa chirurgica o laser CO2. Per questo motivo, sono necessari studi a lungo termine a 60 a 90 giorni al fine di fornire una maggior evidenza a supporto di questi risultati. Di conseguenza, negli ultimi anni sono stati pubblicati molti studi su questi temi. Altri studi, come quello di Rochkind et al.12 hanno confermato l’effetto positivo della LLLT sulla guarigione del tessuto osseo (vedere sezioni istologiche, Figg. 1-3).

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Studi clinici

Chirurgia e dei tessuti molli
Gli studi sulla chirurgia dei tessuti molli hanno valutato il danno termico nelle biopsie, la necessità di anestetico, il dolore post operatorio, nonché le complicanze intra e post operatorie per quanto riguarda il bisturi vs. il trattamento laser. Tuncer et al.13 hanno confermato che il laser CO2 produce meno danno nella chirurgia del tessuto molle del bisturi. In particolare, hanno trovato una riduzione del 50% della necessità di anestesia, nonché una riduzione del 60% nel numero di pazienti che necessitavano di somministrazione di analgesici nel post operatorio. Non sono state osservate complicanze per entrambi i gruppi e gli autori hanno suggerito che le modifiche termiche non hanno influenzato i risultati istopatologici. I risultati sono in accordo con altri studi pubblicati recentemente, per esempio quello di Stübinger et al.14.
Lo studio di Matsumoto et al.15 fornisce ulteriori risultati riguardo alla chirurgia dei tessuti molli. Confronta l’emergenza e l’importanza dei cambiamenti ai margini delle biopsie prelevate dal laser CO2 (in onda continua e modo pulsato) e mediante elettrocauterizzazione. Modifiche termiche associate allo strumento di biopsia sono state rilevate in tutti i campioni, ma queste modifiche non erano più significative nel gruppo elettrocauterizzazione e laser a onda continua. Quindi, gli autori raccomandano l’uso del laser CO2 nel modo pulsato al fine di minimizzare le modifiche causate dagli effetti termici.
Vescovi et al.16 hanno ulteriormente valutato l’idoneità dei diversi tipi di laser per le biopsie. Essi hanno studiato le modifiche termiche che possono alterare la diagnosi patologica e valutato i margini della resezione in tre gruppi. Il gruppo I era formato da sei campioni di mucosa orale umana rimossa con laser Nd:YAG a potenzia di 3,5 W e frequenza di 60 Hz. Il gruppo II consisteva in nove campioni rimossi con laser Nd:YAG a potenza di 5 W e frequenza di 30 Hz. Il gruppo III consisteva in 11 campioni rimossi con una lama da bisturi Bard-Parker #15. I loro risultati indicavano che l’effetto termico del laser sulle biopsie introduceva lievi cambiamenti ai bordi del campione. Quando il laser veniva usato per incisioni eccedenti i 7 mm a una potenza inferiore e alta frequenza, questi risultati erano migliori (gruppo I, Nd:YAG - 3,5 W, 60 Hz).
Kafka et al.17 hanno esplorato l’applicazione dei laser a diodi nel trattamento delle condizioni del tessuto molle come il fissurato epulidico. Questi studi hanno trovato che questo tipo di laser opera in modo ottimale. In modo similare, gli studi che valutano il trattamento delle lesioni della lingua, come quello di Saleh e Saafan18 sono giunti alla stessa conclusione.

Trattamento del cancro con laser CO2
Sebbene il carcinoma mucoepidermoide è indolore e solitamente non produce metastasi o recidive, deve essere trattato sia chirurgicamente sia con radioterapia post operatoria. Lo studio di Leong et al.19 ha portato avanti la ricerca sull’uso del laser per il trattamento del cancro. Gli autori hanno riportato il caso di un paziente con carcinoma mucoepidermoide alla base della lingua. Gli autori hanno applicato il laser CO2 e ottenuto risultati molto buoni.
Le modifiche prodotte dal laser durante l’incisione chirurgica delle lesioni precancerose e la possibile influenza sulla diagnosi accurata sono state ampiamente discusse. Goodson e Thomson presentano20 169 casi di lesioni orali premaligne rimosse mediante laser CO2 e il loro successivo monitoraggio per diversi anni. Una correlazione positiva è stata trovata tra i risultati delle biopsie e quelli degli studi istologici del tessuto rimosso mediante laser. Inoltre, il carcinoma nascosto invasivo è stato identificato in 15 pazienti e rimosso mediante laser.
Nel tentativo di determinare la ricorrenza delle lesioni rimosse mediante laser, Hamadah e Thomson21 hanno seguito 78 pazienti le cui lesioni precancerose o displasiche erano state trattate con laser CO2 per un periodo di almeno due anni. Alla fine di questo periodo, il 64% dei pazienti era esente dalla malattia, il 32% aveva sviluppato displasia locale ricorrente o displasia in nuovi siti e il 4% ha sviluppato carcinoma cellulare squamoso in siti diversi da quelli della malattia iniziale. I margini delle escissioni erano chiari nel 55% dei casi. Però, il 19% mostrava displasia lieve, il 21% moderata e il 5% grave nell’esame istopatologico, Gli autori raccomandano il laser CO2 per l’escissione delle lesioni, affermando che nel loro studio aveva permesso la valutazione istopatologica completa, con una morbidità post operatoria minima e il 64% dei pazienti era esente dalla malattia.

Trattamento del cancro con terapia fotodinamica
La terapia fotodinamica (PDT) ha dimostrato di essere efficace nel trattamento della displasia e nelle forme precoci di cancro microinvasivo. Gli studi clinici come quello di Mang et al.22 supportano questa visione. Mang et al.22 presentano un caso di carcinoma cellulare squamoso delle gengiva mascellare che è stato trattato con successo con la PDT, risparmiando al paziente la chirurgia e la terapia radiante.
In modo similare, Schweitzer e Somers23 hanno valutato l’efficacia della PDT Photofrin-mediata per il trattamento della cancerizzazione diffusa in 30 pazienti per i quali il trattamento convenzionale era fallito. Nell’80% dei pazienti, vi era una completa remissione e il restante 20% mostrava una parziale remissione. Dopo due anni, 11 dei 24 pazienti con remissione completa erano esenti da cancro. La PDT è una forma di trattamento del cancro adatta anche per il trattamento dei tumori orofaringei, sia in modo primario sia in pazienti con fallimento delle chirurgie e radioterapie precedenti.

 

L'articolo è stato pubblicato sul numero 1 di Laser Tribune Italy 2013

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