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Studio comparativo morfostrutturale e funzionale oftalmologico-ortodontico in paziente in età pediatrica

By by C.L. Debernardi, F. Costa, L. Costa, A.P. Deregibus, S. Volanti
December 15, 2015

È stato condotto uno studio osservazionale al fine di esaminare l’esistenza di correlazioni fra parametri relativi al sistema visivo e parametri interessanti il sistema stomatognatico, in un campione di soggetti in età evolutiva. I meccanismi di sviluppo del sistema cranio-facciale devono condurre a un’armonica crescita ossea, dentale, muscolare, fasciale e del sistema oculare, inteso come motilità oculo-estrinseca, sistema fasciale orbitario, sviluppo orbitario, difetti refrattivi fisiologici e visione binoculare. Lo sviluppo disarmonico di uno di questi sistemi potrebbe influenzare negativamente la morfologia e la funzione di elementi dell’altro sistema. Dall’analisi della letteratura emergono alcuni lavori che si sono interessati dell’interazione tra sistema visivo e sistema stomatognatico, prevalentemente condotti su soggetti adulti.

Cuccia e Caradonna1 riportano come in soggetti adulti, affetti da dislocazione del disco articolare della articolazione temporo-mandibolare (TMJ), siano presenti alterazioni della visione binoculare, inclusa una riduzione nella convergenza (p < 0,023) e una convergenza fusiva positiva (break-point p < 0,046 e recovery-point p < 0,045), se paragonati con soggetti di un campione sano.
Monaco, Streni e Marci2 confrontano un campione di 48 soggetti tutti affetti da temporo-mandibular diseases (TMD) con dolore e disfunzione a livello dell’apparato stomatognatico, con un campione di controllo di soggetti accoppiati per sesso ed età: nel gruppo test la convergenza oculare nel 48% era > 7 diottrie prismatiche, mentre nel gruppo di controllo la convergenza oculare risultava per lo più normale (p < 0,001) mentre la convergenza fusiva nel 28% dei casi era insufficiente contro il 6% dei casi nel gruppo di controllo (p < 0,001).
Silvestrini, Biavati e collaboratori3 valutano un campione di 605 bambini iscritti al terzo, quarto e quinto anno di scuole primarie di Genova (8-9-10 anni): ogni soggetto è stato sottoposto a esame dentale-occlusale, ortottico e posturale. I dati occlusali comprendevano la presenza di cross-bite, deviazione della linea mediana con una posizione mandibolare deviata, abitudini orali viziate (deglutizione atipica, cioè un’anomala interposizione della lingua tra le arcate dentarie durante la deglutizione, succhiamento del pollice, di matite ecc.) e la presenza di deep o open-bite.

I dati ortottici includevano quelli pertinenti alla dominanza oculare, un cover test, la convergenza e il Brock-string test4. Le conclusioni furono che circa il 13% dei bambini mostrava un’occlusione patologica, e tra di essi erano prevalenti anomalie verticali dell’occlusione
(deep-bite e open-bite) rispetto ad altri difetti occlusali. La dimensione verticale di occlusione rivelò una lieve correlazione con l’occhio dominante. Le variabili posturali ortottiche, osteopatiche e occlusali erano spesso clinicamente associate e, per ciò, tali anomalie sembrano richiedere un approccio medico multidisciplinare per il loro trattamento.
Nel nostro studio abbiamo voluto esaminare un campione di soggetti più giovani rispetto a Silvestrini-Biavati, selezionati non in base all’appartenenza a un istituto scolastico, ma in base alla necessità di eseguire una prima visita di controllo oculistico/ortottica. Venivano pertanto inclusi nel campione 150 casi consecutivi in cui erano presenti bambini sani e non dal punto di vista oculistico. I bambini esaminati presentano in media un’età e quindi uno stadio di sviluppo più precoce rispetto allo studio di Genova, con una grande quantità di soggetti in dentizione decidua (solo denti da latte in arcata) o in dentizione mista precoce (denti da latte e alcuni denti permanenti quali gli incisivi e i primi molari presenti in arcata).
Ci prefiggiamo pertanto di indagare la presenza di eventuali associazioni tra i difetti di strabismo (latente o manifesto) o difetti di refrazione, e la concomitanza o meno di malocclusioni dentarie, con particolare attenzione alle forme asimmetriche e alla presenza di asimmetrie funzionali dell’apparato stomatognatico.

Materiali e metodi
Il disegno dello studio è di tipo osservazionale, controllato, non randomizzato, eseguito in doppio cieco.
I criteri d’inclusione sono stati i seguenti:
– pazienti che si sono rivolti presso il Centro di Ortottica della U.O. Oculistica dell’Ospedale Infermi di Rimini per una prima visita e che non presentavano parametri di esclusione quali:
• pazienti con occhiali già in uso;
• pazienti in terapia anti ambliopica;
• pazienti in trattamento per strabismo presso altri centri;
– pazienti con presenza di problematiche oculari quali:
• cataratta,
• glaucoma,
• malattie corneali,
• anomalie retiniche,
• anomalie di sviluppo palpebrali e degli annessi;
– pazienti con esiti di traumi cranio-facciali;
– pazienti con malattie genetiche o congenite;
– pazienti con malattie del sistema nervoso centrale o inerenti lo sviluppo psicomotorio;
– pazienti in terapia ortognatodontica o con terapia pregressa;
– pazienti non collaboranti;
– pazienti i cui genitori/tutori negarono il consenso informato alla visita ortognatodontica.

Inoltre sono stati inclusi nella ricerca esclusivamente pazienti di razza caucasica, per motivi anatomico-strutturali da un punto di vista ortodontico, poiché le razze negroidi e asiatiche presentano una differente prevalenza delle malocclusioni, come un differente rapporto a livello incisivo e, da un punto di vista oculistico/ortottico, una differente prevalenza di anomalie della visione.
Sono stati esaminati 150 pazienti consecutivi di entrambi i sessi e di età compresa fra i 3 e i 14 anni (media 6,25 anni). Tutti i pazienti sono stati sottoposti a:
– visita oculistica e ortottica con valutazione e misurazione di eventuali problematiche oculari quali:
• acutezza visiva (visus)4;
• motilità oculare estrinseca;
• convergenza;
• stereopsi;
• ampiezza fusiva;
• cover test per determinazione di eso-exo forie/tropie and or vertical deviations;
• osservazione della posizione del capo;
• nsuco test;
• saccadi;
• pursuit;
• test della visione binoculare.
– Visita ortodontica con valutazione clinica e misurazione non invasiva di parametri occlusali quali:
• formula dentaria;
• indice DMFT e dmft, per la valutazione delle lesione cariose;
• classe molare secondo Angle;
• overbite in mm;
• overjet in mm;
• deviazione della linea interincisiva inferiore verso destra o sinistra in posizione di massima intercuspidazione;
• cross-bite monolaterale o bilaterale con registrazione degli elementi interessati;
• scissor-bite o morso a forbice con registrazione degli elementi interessati;
• differenza fra massima intercuspidazione relazione centrica);
• presenza di denti mancanti in arcata (con esclusione dei terzi molari);
• simmetria degli angoli funzionali masticatori secondo Planas5;
• lato preferenziale di masticazione;
• elettromiografia di superficie secondo il protocollo Ferrario.

Nel presente lavoro lo scopo principale è stato rilevare la presenza di eventuali correlazioni tra malocclusioni verticali o malocclusioni orizzontali, simmetriche e asimmetriche rispetto ai dati visivi indagati. I dati sono stati registrati in un foglio di lavoro Microsoft® Excel (Microsoft Office 2010), contrassegnati da un numero progressivo corrispondente all’identità del paziente che era conservata in un file a parte.
Nelle elaborazioni statistiche sono stati incrociati fra loro i dati clinici e strumentali emersi durante la visita oculistica e ortottica, la visita ortognatodontica e l’esame elettromiografico.
Per quanto riguarda la valutazione oculistica-ortottica sono stati individuati, secondo parametri di classificazione validati e utilizzati a livello internazionale, differenti gruppi di pazienti, considerati “sani” per alcuni tipi di parametri:
– visus;
– ampiezza fusiva;
– nsuco;
– stereopsi;
– forie;
– tropie.

Nella valutazione ortognatodontica è stata presa in considerazione la presenza o meno di una classe molare asimmetrica, di deviazioni della linea mediana, di cross-bite monolaterale, di un overbite > 2 mm, di asimmetria degli angoli funzionali masticatori di Planas.
Infine, per quanto riguarda l’esame elettromiografico, sono stati incrociati i dati corrispondenti all’indice di attivazione (in clench e con rulli di cotone), al torque, all’asimmetria nel rapporto di funzionamento differenziale dei quattro muscoli masticatori testati (massetere destro e sinistro, temporale destro e sinistro), sempre valutati in clench con e senza rulli di cotone.
Il campione è stato valutato nella sua totalità incrociando tra loro i parametri sopra riportati e utilizzando come metodica una tabella a doppia entrata.
Si è inoltre pensato di suddividere il campione in due gruppi di età (minori e maggiori di 7 anni), in relazione allo sviluppo dell’occlusione, considerando l’età di 7 anni come periodo nel quale la media dei pazienti presenta l’eruzione fisiologica dei primi molari: in realtà i ricercatori, incrociando i dati raccolti, si sono ben presto resi conto della maggior significatività raggiunta dai risultati, qualora venisse presa in considerazione la presenza effettiva o meno in occlusione dei primi molari permanenti.
Si venne a dividere il campione in due parti:
– un sottocampione in cui non erano presenti tutti e quattro i primi molari permanenti;
– un sottocampione in cui erano presenti in occlusione tutti e quattro i primi molari permanenti.
I dati individuati secondo tale metodica sono stati incrociati sia orizzontalmente (cioè tra pazienti sani e malati per il parametro preso in esame) sia verticalmente (cioè tra pazienti sani in dentizione decidua e in dentizione mista, o malati in dentizione decidua o in dentizione mista) sempre per il parametro preso in esame.
Questo complesso lavoro, vista la numerosità del campione e la numerosità dei dati rilevati da ben quattro diversi gruppi di lavoro, ha portato a circa 200 incroci tra orizzontali e verticali. In questi incroci è stata valutata la varianza dei parametri riscontrati secondo il test del Chi-quadro, ponendo l’indice di significatività con p < 0,05.
Una lista di decodifica del codice paziente, protetta da apposita password, nota sola ai partecipanti alla ricerca, è stata stilata ed era visibile esclusivamente presso i singoli centri partecipanti.

Risultati preliminari
Dalle elaborazioni statistiche eseguite sul campione globale è emerso un rapporto altamente significativo fra l’assenza di forie e la presenza di morso profondo (overbite > 2mm) (Tab. 1).
Si può quindi affermare che tra i pazienti che non presentavano forie (patologia prevalentemente funzionale) sono più presenti pazienti con morso profondo.
Non sono emerse, nel campione considerato nella sua totalità, altre correlazioni tra parametri ortodontici e paramentri ortottico-oculistici.
È stato dunque suddiviso il campione in due gruppi: l’uno comprensivo dei pazienti minori di 7 anni di età, l’altro di quelli maggiori, essendo considerata tale età, in letteratura, come quella corrispondente all’eruzione dei primi molari permanenti.
Dalle elaborazioni statistiche è emersa una correlazione altamente significativa fra l’assenza di forie e la presenza di classe molare asimmetrica nei pazienti con età maggiore di 7 anni.
Dai risultati si evidenzia un aumento significativo delle classi molari asimmetriche nei pazienti senza forie (Tab. 2).
Si può quindi affermare che nel campione esaminato tra i soggetti con età maggiore di 7 anni che non presentano forie (patologia dell’apparato visivo, come già riportato, prevalentemente funzionale) sono più rappresentati i pazienti con una malocclusione asimmetrica.
Nell’analisi dei parametri dei due sottogruppi non sono emersi altri rapporti statisticamente significativi.
Gli autori si propongono di studiare con rigore i dati emersi che verranno resi noti in lavori successivi.

Discussione
È stato esaminato un campione di 150 pazienti che richiedevano una visita di controllo presso il centro pediatrico di Oculistica-Ortottica dell’Ospedale Infermi di Rimini. Dai dati emersi nello studio si sono evidenziate correlazioni fra il sistema visivo e il sistema stomatognatico.
Come abbiamo precedentemente riportato, infatti, i campioni analizzati in letteratura erano costituiti da individui adulti, in cui la possibilità di un compenso funzionale è venuta meno, trasformandosi il difetto da funzionale in anatomico.
Un risultato analogo è osservabile quando si considerano nel nostro campione i soggetti con età maggiore di 7 anni, età in cui presumibilmente si è verificata l’eruzione dei primi molari, denti che creano una stabilità maggiore dell’occlusione del soggetto e quindi anche della posizione mandibolare. Anche in questi soggetti, l’assenza di forie, e cioè di un difetto funzionale dell’apparato visivo, veniva a essere statisticamente associato a un difetto anatomico dell’apparato stomatognatico, e cioè la presenza di un’occlusione (classe molare) asimmetrica.
La nostra osservazione trae maggior forza se il campione dei soggetti osservati viene diviso tra coloro che hanno in occlusione i primi molari, e cioè hanno un’occlusione stabilizzata, di cui i molari permanenti costituiscono un punto cardine.
L’assenza di forie infatti anche qui è molto più frequente nei soggetti in dentatura mista, cioè con i primi molari permanenti erotti, come i difetti asimmetrici a livello dell’apparato stomatognatico sono più presenti nei pazienti che hanno assenza di difetti funzionali a livello dell’apparato visivo.

Conclusioni
Dalle prime osservazioni sul campione studiato sembrano emergere rapporti interessanti tra lo sviluppo dell’apparato visivo e il sistema mandibolo-mascellare nella sua globalità ossea e occlusale. I dati riportati sono il frutto di un’analisi preliminare del campione. Tuttavia, dato l’interesse del fenomeno osservato, gli autori hanno ritenuto importante informare, con questa nota preliminare, la comunità scientifica, al fine di suscitare interesse sul fenomeno osservato e stimolarla a indagarlo con maggiore attenzione.

 

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Bibliografia
1. Cuccia AM, Caradonna C.:”Binocular motility system and temporomandibular joint internal derangement: a study in adults.” Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008 May;133(5):640.e15-20.
2. Monaco A., Streni O., Marci MC, Sabetti L, Giannoni M:” Convergence defects in patients with temporomandibular disorders. Cranio. 2003 Jul;21(3):190-5.
3. Silvestrini, Biavati et al.: “Clinical association between teeth malocclusions, wrong posture and ocular convergence disorders: an epidemiological investigation on primary school children” BMC Pediatrics 2013, 13:12.
4. Pigassou R, Pinçon F; Bull des sociétés d’ophtalmologie de France, November 1969
5. Scheiman, Mitchel, Wick and Bruce: ”Clinical Managenent of Binocular Vision”. Lippincott, New York, 1994: 188-192.
6. Planas P.: the Planas law for minimum vertical dimension, 1988 Jul-Aug; 8(4): 215-47.

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