Surgical Tribune Italy

La gestione e la chirurgia dell’epilessia

By A. Genitori
May 10, 2018

La relazione, presentata al 58° Congresso SNO, pone l’attenzione sullo stato dell’arte della gestione degli attacchi epilettici, sui percorsi terapeutici oggi disponibili in Italia, sul bisogno di un trattamente multidisciplinare e sulle possibilità chirurgiche oggi disponibili.

La relazione, tenuta dal dott. Maurizio Elia, Responsabile Associazione Oasi Maria SS. Di Troina, dal dott. Filippo Giorgi, dirigente medico dell’azienda ospedaliere universitaria pisana, e dai dott. Flavio Villani e Flavio Giordano, rispettivamente provenienti dall’Istituto neurologico Besta di Milano e dall’ospedale pediatrico Meyer di Firenze; presenta uno spaccato di quella che è la gestione dell’epilessia in Italia oggi. In ambito regionale si sta cercando di sviluppare un percorso terapeutico, ma serve che il neurologo sia chiamato il prima possibile, soprattutto per quello che riguarda la prima crisi. “Bisogna difendere la presenza del neurologo fin dall’inizio del percorso terapeutico, poiché serve che esso dia il suo contributo” spiega il dott. Filippo Giorgi “Bisogna ricordare che in presenza di epilessia la terapia inizia quando il neurologo dimostra che esiste un rischio di ricorrenza. Ancora però non esiste una definizione univoca di crisi acute ripetute, e non esistono linee guide che possano dare delle indicazioni chiare.”

A livello regionale si sta cercando di usare il buonsenso, coinvolgendo anche i medici del 118 per capire il numero di crisi e che tipo di crisi ci sia stata. Con l'indicazione di portare i pazienti colpiti da crisi epilettica in DEA, meglio se dove c'è un servizio di neurologia. “Il ruolo del neurologo nella prima crisi epilettica è molteplice: va ad escludere le cause sintomatiche acute; permette un approfondimento anamnestico patologico remoto, fisiologico e familiare che permette a sua volte di stabilire se si tratti in effetti di prima crisi; pone un rapido inquadramento terapeutico agganciando il paziente ad un specifico percorso di cura.” Spiega ancora il dott. Giorgi “Per i neurologi bisogna riappropriarsi di una patologia importante, con la necessità di linee guide condivise, con il bisogno di un maggior peso da parte delle società scientifica”.

In presenza di farmacoresistenza il trattamento chirurgico è oggi considerato una valida alternativa tra i percorsi di cura per i pazienti affetti da epilessia” spiega a sua volta il dott. Flavio Villani “Ricordiamo che la chirurgia dell'epilessia comprende una serie di tecniche chirurgiche volte a produrre il massimo controllo delle crisi, minimizzando nel contempo i possibili eventi avversi. A tale obiettivo si arriva localizzando prima, asportando, disconnettendo o neuromodulando poi, la cosiddetta zona epilettogena. Il punto di partenza del percorso chirurgico è l’identificazione dei potenziali candidati a tale trattamento. Bisogna sottolineare infatti che non tutti i pazienti affetti da epilessia farmacoresistente sono candidabili al trattamento chirurgico; sono condizioni di esclusione, o quanto meno di particolare attenzione, alcune sindrome genetiche, malattie metaboliche e degenerative ad andamento progressivo, epilessie multifocali, oppure quando la zona epilettogena si trova in un'area funzionale del cervello. Ricordiamo però allo stesso tempo che tali criteri di esclusione non sono assoluti, ma devono essere vagliati da caso a caso, sia per le recenti scoperte medico scientifiche, sia per la possibilità di poter ovviare alle problematiche attraverso la chirurgia stessa”.

La multidisciplinarietà dell’approccio chirurgico all’epilessia permette di arrivare ad una sintesi: serve infatti un consenso allargato per poter valutare i vari elementi nel loro insieme. “In conclusione, è necessario rimarcare il ruolo fondamentale del neurologo nella gestione del paziente con crisi e la necessità di linee guide condivise” dichiara il dott. Villani “L’ambulatorio per l’epilessia deve inoltre identificare precocemente i candidati al trattamento chirurgico, ricordando che lo studio prechirurgico (non-invasivo e invasivo) è un processo multidisciplinare che permette di localizzare le zone cerebrali che necessitano e possono essere sottoposte al trattamento chirurgico, definendone nel contempo i limiti anatomici e i rapporti con le aree funzionali del cervello. Tale processo permette di arrivare al controllo delle crisi, con minimi rischi, in un’alta proporzione di pazienti”.

“La chirurgia dell'epilessia deve essere considerata in tutti i pazienti che presentano una epilessia non responsiva alla terapia medica eseguita con almeno due farmaci differenti, specie se l'epilessia è secondaria ad una lesione cerebrale causa documentata delle crisi epilettiche (corrispondenza clinica, radiologica, ed elettroclinica/neurofisiologica)” spiega il dott. Flavio Giordano “Deve essere anche proposta nei bambini che presentano un arresto dello sviluppo neuropsicologico, ed in tutti i casi di sospetta eziologia tumorale. Gli interventi di resezione (lesionectomia) sono associati ai migliori risultati in termini di risoluzione delle crisi epilettiche. Tali procedure sono realizzabili direttamente quando la zona epilettogena e la lesione cerebrale (tumorale o malformati) corrispondono. Nei casi in cui questa corrispondenza non è chiara, devono essere seguite adeguate indagini neurologiche con Video-EEG prolungato e, in circa il 25% dei casi, esplorazioni neurofisiologiche invasive mediante l'impianto di elettrodi cerebrali di profondità (SEEG) per localizzare la zona epilettogea non sempre chiaramente visibile in RM e talvolta in rapporto con aree eloquenti (linguaggio, motorie). In caso di tumori cerebrali di basso grado associati a lunga storia di epilessia, la risoluzione dell'epilessia è possibile in quasi il 90% dei casi dopo intervento di asportazione radicale. Nelle epilessie temporali secondarie a sclerosi dell'ippocampo e a malformazioni dello sviluppo cerebrale corticale (displasie) i risultati chirurgici dopo lobectomia temporale sono molto buoni (circa 70-80%), a differenza delle resezioni/lobectomie extratemporali (30-50%). Altre procedure come la emisferotomia funzionale ed emisferectomia sono seguite da risultati molto buoni (70-80%), contrariamente alle procedure di disconnessone endoscopica e microchirurgica di amatomi ipotalami (30-50%), tipicamente associati a crisi gelastiche (riso incontrollabile), e di palliazione come la callosotomia (40-50%) e la neuro modulazione con stimolazione del nervo vago (VNS) (40-50%), efficaci queste ultime due per lo più nel controllo delle crisi toniche/atoniche con caduta. Le complicazioni chirurgiche sono molto rare (inferiori al 3%), e di solito transitorie, e vanno distinte dai deficit neurologici attesi in caso di resezione in aree eloquenti o in rapporto con le vie ottiche (disturbi del campo visivo). I principali fattori prognostici positivi per il controllo dell'epilessia sono l'istologia (tumori gliali di basso grado, sclerosi ippocampale, displasie corticali focali di tipo II), la localizzazione temporale della lesione, la radicalità della asportazione, la breve storia di epilessia e l'età giovane. Anche se alcuni interventi come la lobectomia temporale in emisfero dominante possono determinare un peggioramento della memoria verbale, nella maggior parte delle altre procedure i pazienti mostrano nel follow-up un miglioramento delle funzioni neuropsicologiche grazie alla riduzione delle crisi epilettiche e dei farmaci anti-epilettici somministrati”.

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